Capitolo 14 – Prevenire la depressione post partum

Il benessere mentale non è meno importante della salute fisica della futura mamma. Dal 10% al 15% delle donne che partoriscono sperimenta nei mesi successivi disturbi depressivi più o meno gravi, che incidono negativamente sia sulla loro salute, sia sul rapporto con il neonato, quindi possono compromettere lo sviluppo affettivo e cognitivo del bambino (33). È la depressione post partum, che non va confusa con il cosiddetto baby blues, una condizione fisiologica e transitoria di stanchezza e instabilità emotiva immediatamente successiva al parto, che di solito si risolve spontaneamente entro 10-15 giorni.

La vera e propria depressione post partum può comparire anche a distanza di mesi dalla nascita, persiste in media per 3-6 mesi e, nel 25-30%, dei casi un anno o più. Sintomi caratteristici sono ansia, tristezza, abbattimento, paura di fare del male al bambino e preoccupazione immotivata per la sua salute, disturbi del sonno, perdita dell’appetito, senso di colpa e di inadeguatezza.

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È una patologia multifattoriale, dipende cioè dalla convergenza di fattori differenti: la predisposizione ai disturbi depressivi, problemi di salute della madre o del bambino, i cambiamenti ormonali del puerperio, mancanza di supporto sociale, problemi economici, cattivi rapporti con il partner o i familiari. Per combattere la depressione post partum bisogna agire con tempestività su tutti questi fronti. In primo luogo, il partner e le persone vicine alla neomamma in difficoltà devono aiutarla nella cura del bambino e alleggerire il suo carico di lavoro, così che abbia il tempo di riposare. Le visite domiciliari di ostetriche e puericultrici nelle settimane dopo il parto e la frequentazione di gruppi di auto-aiuto infondono sicurezza e mitigano lo stress. Nei casi più gravi è necessario il ricorso allo specialista e può giovare anche una terapia farmacologica.

Ma la depressione post partum, come tante malattie del corpo, si può in larga parte prevenire. Spesso le donne che manifestano disturbi depressivi dopo la nascita del bambino, ne soffrono già durante l’attesa, anche se in forma più sfumata. Ansia, isolamento sociale, conflittualità in famiglia e problemi di salute della madre o del nascituro sono altri precursori della depressione post partum che dovrebbero mettere in allerta la donna stessa, chi le sta intorno e gli operatori sanitari che la assistono. In presenza di questi campanelli d’allarme è fondamentale parlare con le persone vicine, l’ostetrica, il ginecologo, il medico di famiglia ed eventualmente contattare il servizio dedicato del consultorio o dell’ospedale di zona.

Capitolo 13 – La prima poppata

Appena venuto al mondo, il neonato, adagiato sul corpo della mamma, muove intorno le manine per esplorare un territorio alquanto sconosciuto, ma familiare al tempo stesso. Si afferra dove può, si spinge in avanti, lentamente si sposta, appoggia qua e là la bocca aperta, fino a quando trova il capezzolo, il suo obiettivo. Si attacca, prima un po’ maldestramente. Poi, dopo qualche aggiustamento, con più sicurezza. E finalmente succhia soddisfatto e si rilassa. È una scena incredibile nella sua tenerezza e nella sua naturale perfezione quella del cosiddetto “breast crawl” (30), l’arrampicata verso il seno che ogni neonato è portato a fare per istinto se viene appoggiato sul corpo della mamma e lasciato indisturbato, guidato dal tatto, dal profumo e dal gusto. È così che prende il via spontaneamente la prima poppata, subito dopo la nascita.

Come abbiamo visto, il riflesso della suzione è innato e già in stato fetale il bambino è in grado di nutrirsi.

La prima mezz’ora dopo la nascita è il momento migliore per favorire l’avvio dell’allattamento perché coincide con una fase di veglia e attività del piccolo, stati definiti di Quiet alert e Active Alert. Esaurita quella, mezz’ora o un’ora dopo, il neonato di solito si addormenta.

L’OMS riconosce e sostiene l’esperienza del contatto pelle a pelle alla nascita e l’avvio precoce dell’allattamento, che ha molteplici effetti positivi per lo sviluppo del bambino (31). Il colostro, il primo latte prodotto dalla neo mamma, è un concentrato di anticorpi e proteine che stimolano il sistema immunitario, proteggendo il piccolo dal rischio di infezioni respiratorie e intestinali. Ha, inoltre, un effetto lassativo che aiuta l’intestino a liberarsi dal meconio, la sostanza di scarto prodotta dall’apparato digerente del nascituro durante la gravidanza, e promuove la maturazione della mucosa intestinale.

Il contatto pelle a pelle stabilizza la temperatura corporea del piccolo e favorisce il trasferimento della flora batterica materna al suo organismo prima che altri microbi, non benefici ma nocivi, colonizzino le sue mucose. Un primo passaggio di batteri è avvenuto già alla nascita, attraverso il canale del parto. Se il piccolo è venuto al mondo con taglio cesareo e ha perso quel passaggio, è ancor più importante che possa giovarsi di un precoce contatto pelle a pelle. Ecco perché l’OMS raccomanda questa pratica anche quando il bambino nasce con l’aiuto del bisturi. Ed è una risorsa ancor più preziosa in caso di un parto prematuro. Grazie alla Kangaroo Mother Care il bambino mantiene una giusta temperatura corporea anche senza incubatrice, la frequenza cardiaca si regolarizza, l’ossigenazione è migliore e si riduce il rischio di ipoglicemia. Lo ribadiscono i risultati di una metanalisi pubblicata sulla rivista Pediatrics (32). Un team di ricercatori di Boston ha preso in esame più di mille studi dedicati al contatto pelle a pelle tra mamma e bambino selezionandone 124: i risultati hanno evidenziato che la Kangaroo Mother Care riduce il rischio di mortalità del 36%, protegge il bambino dal rischio di infezioni anche molto serie, come la sepsi, e favorisce la buona riuscita dell’allattamento al seno. Secondo la metanalisi, aumenta del 50% la probabilità di allattamento esclusivo al momento della dimissione ospedaliera, con effetti positivi anche sulla durata delle poppate: quando mamme e bimbi possono stare vicini dopo la nascita, l’allattamento dura più a lungo.

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L’attacco precoce al seno è utile anche alla mamma, perché la suzione del capezzolo stimola la produzione di ossitocina che, a sua volta, favorisce la contrazione dell’utero, l’espulsione della placenta e un rapido arresto della perdita di sangue.

Infine, ma non meno importante, il contatto pelle a pelle nei primi istanti dopo il parto è il modo più magico, per mamma e neonato, di ritrovarsi. Aiuta la mamma e il suo bambino a stabilire un primo legame di reciproca conoscenza e amore, le fondamenta dell’attaccamento sicuro che guiderà uno sviluppo sereno ed equilibrato del piccolo nei mesi e negli anni a venire. La conoscenza reciproca si approfondisce sempre di più nei giorni successivi se la neomamma ha la possibilità di rimanere in contatto continuo con il bambino, giorno e notte, così da familiarizzare con i suoi ritmi, con le sue esigenze e imparare a riconoscere i suoi richiami per rispondere con prontezza. Ormai quasi tutti i punti nascita offrono il rooming-in, cioè la possibilità per mamma e neonato di condividere la stessa stanza 24 ore su 24 durante il ricovero, senza essere separati, così che l’allattamento appena avviato possa consolidarsi.

Capitolo 12 – Insieme, per accogliere il neonato

Sebbene alcuni studiosi come Frédérick Leboyer, che ha più volte definito i padri “intrusi”, accusandoli di “distrarre” l’attenzione della mamma dal neonato, o Michel Odent che, parlando della potenza generativa delle donne, ha evidenziato come la presenza del padre possa bloccare i meccanismi automatici, istintivi, che facilitano l’espulsione, sono oramai largamente riconosciuti gli effetti positivi che la presenza e la vicinanza del partner hanno sulla serena riuscita di un parto.

Secondo l’ultimo Rapporto CeDAP (Certificato di Assistenza al Parto) sull’evento nascita in Italia, relativo al 2017 e pubblicato dall’Ufficio di statistica del Ministero della Salute a settembre 2020 (29), “nel 91,85% dei parti vaginali, al momento del parto la donna ha avuto accanto a sé il padre del bambino, nel 6,7% un familiare e nell’1,4% un’altra persona di fiducia”.

Partecipare alla nascita del proprio figlio è una grande opportunità di crescita personale, una bella pagina da scrivere nella storia della coppia, un viaggio nell’affettività, un’emozione straordinaria.

Per essere di aiuto, però, il papà dovrà trasmettere calma e infondere fiducia alla partoriente. Non dovrà imporre il proprio intervento inutilmente e dovrà adeguarsi ai continui e improvvisi cambiamenti di umore, agli sfoghi di rabbia e di frustrazione della propria partner, aiutandola a superarli con il complice aiuto del personale sanitario.

E’ bene dunque che il papà partecipi ai corsi di preparazione al parto, soprattutto agli incontri sulla nascita, in modo da farsi trovare preparato all’appuntamento più travolgente della vita!

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Capitolo 11 – Scegliere il luogo della nascita

La nascita di un bambino è il punto di arrivo di un processo lungo nove mesi. Se la gravidanza si è mantenuta nei binari della fisiologia, la futura mamma e il nascituro godono di buona salute, il piccolo è a termine, ben sviluppato ed in posizione cefalica e, in assenza di fattori di maggior rischio, anche il parto si prospetta fisiologico. Sono condizioni che si verificano nella maggior parte delle nascite.

Per questo è importante differenziare il tipo di assistenza al parto in funzione del rischio ostetrico, in modo che sia sempre appropriata. Proprio come viene fatto in gravidanza, quando l’assistenza varia in funzione del rischio di patologie o complicazioni e delle condizioni di salute della donna e del nascituro, così che non sia eccessiva oppure non sufficiente. Il rischio, però, è un parametro dinamico, che può cambiare nel tempo, e deve essere costantemente monitorato dal personale sanitario. Quando il parto si prospetta fisiologico, può avvenire con l’assistenza della sola ostetrica, con esiti materni e neonatali identici rispetto a quelli di un parto con il medico specialista, ma con minori interventi invasivi – come cesareo ed episiotomia – e maggiore soddisfazione da parte della donna che, con il supporto dell’ostetrica, ha la sensazione di riuscire a mantenere il controllo della situazione e rafforza la fiducia nelle proprie competenze materne.

Partorire con l’assistenza ostetrica in autonomia, oggi, non è ancora possibile ovunque, ma solo in alcune decine di reparti di maternità che hanno già messo a punto dei protocolli specifici. In questi reparti è sempre garantita la presenza di un medico specialista, ma interviene solo se allertato dall’ostetrica al sopraggiungere di una complicazione che ne richieda la presenza.

Esistono poi diversi centri nascita gestiti in autonomia dalle ostetriche, collocati all’interno dell’ospedale, ma indipendenti rispetto al reparto maternità, come quelli dell’Ospedale S.Martino di Genova, dell’Ospedale S. Anna di Torino, dell’Ospedale Careggi di Firenze e degli Spedali Civili di Brescia. Sono ancora pochi nel nostro Paese.

Ci sono le strutture private a gestione ostetrica extraospedaliere, le case di maternità, da cui la partoriente può essere rapidamente trasferita in ospedale in caso di necessità.
Infine, c’è l’opzione del parto a domicilio, assistito da ostetriche esperte, possibile solo a condizione di avere un rapido collegamento con l’ospedale più vicino. A parte qualche rara eccezione in cui la struttura ospedaliera fornisce il servizio di assistenza a domicilio, del parto a casa oggi in Italia si occupano esclusivamente ostetriche libere professioniste, che aderiscono largamente all’Associazione Nazionale Culturale Ostetriche Parto a Domicilio e Casa Maternità. A patto che siano accuratamente selezionate, motivate e assistite da personale esperto, le donne che pianificano un parto a casa o in una casa di maternità hanno gli stessi esiti di salute di quelle che partoriscono in ospedale (28).

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Fin qui si è parlato di fisiologia. In presenza di fattori di rischio che potrebbero far deviare travaglio e parto verso la patologia, come l’età avanzata della futura mamma, l’obesità o una gravidanza gemellare, è necessaria l’assistenza del ginecologo e il luogo più appropriato per la nascita è il reparto maternità di un ospedale, che assiste annualmente non meno di 500 parti, o meglio ancora 1000, così da garantire l’esperienza del personale nell’affrontare anche complicazioni meno comuni.

Se poi la gravidanza è patologica, per esempio se alla futura mamma è stato diagnosticato un diabete gestazionale o in presenza di un ritardo di crescita del nascituro, è necessario che la donna si rivolga a un grande ospedale, dove operano professionisti di tutte le specialità che possono collaborare in caso di necessità, e si affidi all’assistenza di un ginecologo specializzato in medicina materno fetale.

Secondo le ultime rilevazioni del Ministero della Salute, l’89,2% dei parti è avvenuto in ospedali pubblici o accreditati, il 10,5% in case di cura private, lo 0,1% in altri luoghi. Il 63,9% delle mamme ha scelto una struttura che assiste più di 1000 parti all’anno, il 5,8% una struttura che assiste meno di 500 parti all’anno.

Come per tutti gli altri aspetti che riguardano la salute riproduttiva e la gravidanza, anche sul luogo e le modalità dell’assistenza al parto spetta alla donna fare una scelta informata e consapevole, sulla base dei suoi bisogni e delle sue preferenze. Per questa ragione è importante che, durante l’attesa, la futura mamma si informi sulle diverse opzioni disponibili e le strutture presenti nel suo territorio, visitandole di persona o telefonando per conoscere i protocolli applicati e gli esiti di salute. È prevista l’assistenza continua una ad una da parte dell’ostetrica? La presenza del partner o di un’altra persona di fiducia durante il travaglio e il parto? In che percentuale di parti si ricorre al cesareo? Alla ventosa? All’episiotomia? È consentito il contatto pelle a pelle tra mamma e bambino immediatamente dopo la nascita?

Un altro aspetto importante di cui tenere conto, in presenza di problemi fetali o in caso di parto pretermine, è la presenza nell’ospedale dell’Unità Operativa di Terapia Intensiva Neonatale, fondamentale per la sopravvivenza e la qualità di vita del bambino in alcuni casi, per esempio quando il piccolo nasce estremamente pretermine o molto pretermine, cioè tra le 22 e le 31 settimane di gravidanza. A livello nazionale, secondo le rilevazioni del 2016 sono attive 173 Unità di Terapia Intensiva Neonatale, 104 delle quali fanno parte di ospedali che assistono più di 1000 parti all’anno, le altre di ospedali che assistono dai 500 agli 800 parti all’anno.

Infine, bisogna sapere che nei centri nascita gestiti in autonomia dalle ostetriche di solito non viene offerta l’analgesia farmacologica durante il travaglio e il parto. Le donne che vogliono usufruire dell’epidurale devono informarsi per tempo. Nonostante la parto analgesia sia stata da tempo inserita nei Livelli Essenziali di Assistenza tra le prestazioni che dovrebbero essere assicurate a tutte le future mamme che ne fanno richiesta, di fatto oggi in Italia non tutti i punti nascita garantiscono questa opportunità, che richiede la presenza di una guardia anestesiologica dedicata 24 ore su 24. Con l’ultima rilevazione del 2017, il Programma Nazionale Valutazione Esiti del Ministero della Salute, ha verificato che solo 176 strutture offrono l’analgesia epidurale nel travaglio 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 su un totale di 500 censite (tra pubbliche e private).

Capitolo 10 – La preparazione che fa la differenza

La promozione della salute deve produrre competenze e consapevolezza. Questa frase, tratta da un rapporto dell’Istituto Superiore di Sanità sul percorso nascita rende bene l’idea dell’utilità dei corsi per l’accompagnamento al parto: servono a informare la futura mamma, coinvolgerla attivamente nei processi decisionali sulla gravidanza e il parto, rafforzare la sua fiducia nelle proprie competenze e consentirle di condividere esperienze, dubbi ed emozioni con altre donne che stanno vivendo lo stesso percorso. Un momento utile e prezioso anche per la coppia, per affrontare insieme i cambiamenti e prepararsi ai propri nuovi ruoli.

Dal 2017, i corsi per l’accompagnamento alla nascita sono compresi tra le prestazioni di salute che devono essere erogate gratuitamente in tutta Italia nell’ambito dei Livelli Essenziali di Assistenza, ma al momento non tutte le Regioni si sono attrezzate per offrirli in modo sistematico. Molti consultori familiari e punti nascita attivano nel corso dell’anno cicli di incontri gratuiti dedicati alle future mamme che si avvicinano al termine della gravidanza.

Argomenti dei corsi sono lo stile di vita nell’attesa, le modalità del parto, i protocolli di assistenza adottati nella struttura specifica che organizza il corso, l’allattamento e la cura del neonato. Argomenti raramente toccati, che invece richiederebbero un maggiore approfondimento, sono le vaccinazioni in età pediatrica e la scelta del mezzo contraccettivo più efficace e compatibile con l’allattamento per la ripresa dei rapporti sessuali allo scopo di distanziare una successiva gravidanza o evitarla, se la coppia ha raggiunto le dimensioni desiderate della famiglia.

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Ci sono poi associazioni di ostetriche libere professioniste, studi medici privati e altre organizzazioni che offrono incontri a pagamento, a volte dedicati a specifici argomenti, come i metodi naturali per mitigare il dolore in travaglio e nel parto o i cambiamenti nelle dinamiche familiari dopo la nascita di un bambino.

Dai risultati di due indagini condotte recentemente dall’ISS, risulta che il 53,6% delle future mamme italiane ha partecipato a un corso di accompagnamento alla nascita in occasione di almeno una delle sue gravidanze, di solito la prima. Nel 70% dei casi le donne hanno frequentato il corso dal settimo mese in poi, anche se gli esperti raccomandano di anticipare il periodo di frequenza, perché le informazioni acquisite durante gli incontri non riguardano solo la nascita e sono utili anche nei primi mesi dell’attesa.

L’aver frequentato un corso per l’accompagnamento alla nascita riduce la probabilità di far ricorso al cesareo e aumenta la probabilità di avviare precocemente l’allattamento al seno e prolungarlo oltre i 5 mesi di vita del bambino (27).

Capitolo 9 – Nausee in gravidanza

Nel primo trimestre di gravidanza nausea e vomito sono molto frequenti e sono considerati “adattamenti psico-biologici” della gestante.  Tra i sintomi tipici, la nausea è uno dei primi a comparire e molto spesso si associa ad alterata percezione dei sapori e aumentata sensibilità agli odori.

E’ comunemente denominata “nausea mattutina”, ma i suoi sintomi possono comparire durante tutto il giorno e anche di notte (24). I sintomi, in genere, compaiono tra la 4a e la 9a settimana, si acuiscono tra la 7a e la 12a e tendono a scomparire tra la 12a e la 16a.

Il vomito durante la gestazione è un sintomo che si verifica soprattutto nel primo trimestre della gravidanza ed è provocato dall’aumento dell’attività ormonale nell’organismo della donna. Ciò causa un’alterazione della normale attività del tubo digerente che attua questo meccanismo al fine di proteggere la crescita del feto dalle contaminazioni alimentari.

Si parla di “iperemesi gravidica” solo quando questi sintomi perdurano oltre il primo trimestre o aumentano di intensità con vomito continuo, squilibri elettrolitici, perdita di peso, chetosi ed acetonuria.

I casi tipici di nausea in gravidanza non comportano, in genere, alcun rischio né per la madre né per il feto. Può invece essere dannosa quando è tanto intensa da produrre un’eccessiva perdita di liquidi e di nutrienti con il vomito, fino a far diminuire il peso della madre, creando uno stato di stress potenzialmente nocivo anche per il feto (25).

Per attenuare la sensazione di nausea gli esperti hanno predisposto una serie di raccomandazioni, qui di seguito riportate:

  • dormire il maggiore numero di ore possibile: l’affaticamento della gravidanza peggiora la nausea. Al risveglio è raccomandato alzarsi lentamente per evitare brusche cadute di pressione
  • evitare di frequentare i luoghi caldi, perché con l’aumento della temperatura la sensazione della nausea cresce;
  • fare ogni giorno una passeggiata;
  • non sdraiarsi dopo aver mangiato;
  • evitare di lavarsi i denti immediatamente dopo i pasti;
  • evitare lunghi viaggi in auto.

Per quanto riguarda l’alimentazione, ecco alcuni consigli molto utili (26):

  • consumare frequentemente piccoli pasti e spuntini preferendo alimenti freddi a quelli caldi;
  • preferire alimenti ricchi di proteine e poveri di grassi: ai pasti principali, quindi, un classico secondo piatto a rotazione (carne, pesce, uova, legumi, formaggi) mentre per gli spuntini sono indicati frutta secca a guscio (noci, nocciole, mandorle) in piccole quantità e semi (zucca, girasole, sesamo). In alcuni casi possono essere utili i cibi che contengono lo zenzero;
  • aumentare l’assunzione di fibre (verdure anche frullate, frutta, legumi, fette biscottate integrali, pasta e pane integrale) per evitare l’insorgenza di stipsi che potrebbero aumentare il senso di disagio;
  • bere almeno 8-10 bicchieri di acqua al giorno
  • evitare gli alimenti e gli odori che sembrano peggiorare la nausea
  • masticare lentamente in modo da favorire la digestione

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Capitolo 8 – Lavoro e congedi

La gravidanza non è una malattia, quindi non è incompatibile con l’attività lavorativa, a patto che questa non sia rischiosa per la salute della donna e del nascituro e che l’attesa proceda senza complicazioni o patologie che richiedono il riposo. Negli ultimi mesi prima del parto, poi, la fatica fisica nell’arco della giornata tende ad accentuarsi e la futura mamma inizia ad avvertire la necessità di prepararsi e concentrarsi sul prossimo evento della nascita e sui cambiamenti che questo comporta.

Per questa ragione oggi in Italia la legge (23) prevede un congedo di maternità obbligatorio di 5 mesi e la possibilità per la lavoratrice di scegliere in che modo usufruirne: se stare a riposo due mesi prima del parto e tre mesi dopo, oppure un mese prima e quattro dopo per avere più tempo da dedicare in esclusiva al neonato. Di recente sono state introdotte ulteriori possibilità, ad esempio, è possibile lavorare fino al parto e preservare i 5 mesi di congedo dopo la nascita.

È una scelta del tutto personale, che ogni futura mamma deve maturare liberamente, mettendosi in ascolto delle proprie emozioni e necessità. Senza paura di essere giudicate. O di cambiare idea. Nonostante il desiderio di riservare quanto più tempo possibile per il dopo parto, ad esempio, è possibile che intervengano cambiamenti o necessità tali da richiedere un programma differente. E che, per il wellness di mamma e bambino, vanno assolutamente assecondati.

Qualunque sia la scelta, lo stato di gravidanza e la domanda per il congedo di maternità devono essere comunicati entro il settimo mese di attesa al datore di lavoro e all’INPS o all’Ente previdenziale di pertinenza. Lo stato di gravidanza deve essere attestato da un certificato redatto da un medico del servizio sanitario nazionale che, nel caso in cui la futura mamma scelga di lavorare fino alla fine dell’ottavo o del nono mese, deve attestare che non vi siano pregiudizi per le condizioni di salute della donna e del nascituro.

Qualora l’attività lavorativa della futura mamma fosse incompatibile con la gravidanza, il datore di lavoro è tenuto a spostarla a una diversa mansione e se ciò non fosse possibile, lo stesso datore di lavoro o la lavoratrice possono fare domanda all’Ispettorato Territoriale del Lavoro che ha il compito di disporre il provvedimento di interdizione anticipata dal lavoro. Se invece sono le condizioni di salute della donna che le impediscono di lavorare per complicazioni o rischi legati alla gravidanza, spetta a lei fare domanda di interdizione anticipata dal lavoro alla ASL di zona, presentando la documentazione medica che attesti la situazione.

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Capitolo 7 – La diagnosi prenatale

Quando si parla di visite ed esami in gravidanza, non si può non pensare a un altro tema importante, che in genere sta molto a cuore agli aspiranti genitori, cioè la diagnosi prenatale.

Un tempo il servizio sanitario pubblico offriva a tutte le donne in attesa di età uguale o maggiore di 35 anni – e a tutte quelle con fattori di rischio riconosciuti – la villocentesi o l’amniocentesi. Due esami invasivi che consistono nel prelievo con una siringa attraverso la parete addominale di un campione di tessuto della placenta o di liquido amniotico per analizzare il corredo genetico del concepito e diagnosticare con certezza eventuali difetti cromosomici, come la sindrome di Down, o malattie genetiche come la fibrosi cistica.

La villocentesi si può effettuare tra la 10° e la 14° settimana, l’amniocentesi preferibilmente tra la 16° e la 18° settimana. Dal 2017, con l’approvazione dei nuovi LEA, è rimasta l’offerta gratuita di villo o amniocentesi alle donne con specifici fattori di rischio. A tutte le altre, indipendentemente dall’età, è raccomandato tra l’11° e la 14° settimana un esame di screening che prevede la misurazione ecografica dello spessore della nuca fetale associata al cosiddetto bitest, un’analisi del sangue che misura la concentrazione di due proteine. Dal risultato combinato di questi due esami si ottiene una stima del rischio che il concepito sia affetto da trisomia 21, la sindrome di Down, trisomia 18, la sindrome di Edwards o trisomia 13, la sindrome di Patau.

Il bitest combinato alla misurazione dello spessore nucale non fornisce una diagnosi certa, ma una percentuale di rischio. Se il rischio risulta elevato, alla donna viene offerta gratuitamente l’amniocentesi per confermare o smentire il sospetto.

Negli ultimi anni, l’offerta di screening ed esami diagnostici si è ulteriormente arricchita grazie ai progressi del sequenziamento del DNA che permettono di passare in rassegna l’intero patrimonio genetico fetale a partire da un campione di liquido amniotico o di tessuto della placenta, cercando a tappeto le alterazioni responsabili di centinaia di malattie. Ed ecco che i laboratori più attrezzati offrono alle mamme in attesa “superamniocentesi” o “supervillocentesi”, vantandone la capacità di diagnosticare o escludere la maggior parte delle malattie di origine genetica di cui il feto potrebbe essere portatore.

I futuri genitori possono chiedere la ricerca delle malattie genetiche più comuni, come la fibrosi cistica e la sordità congenita, o l’analisi di un numero di geni maggiore. Il costo dell’esame varia di conseguenza, dai 600-700 euro a oltre 1.000, non rimborsati dal servizio sanitario pubblico.

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Questi esami così “capilllari”, non sono offerti dal SSN, né sono raccomandati dalla Società Italiana di Genetica Umana (22) perché in sostanza sono di scarsa utilità.

In assenza di precedenti familiari o di consanguineità tra i partner, la probabilità che una coppia abbia un bambino affetto da una malattia dovuta a un difetto genetico è estremamente bassa, inferiore all’1%. Escludere alcune centinaia di patologie non abbassa ulteriormente il rischio in modo significativo, anche perché le patologie di cui non si conoscono i geni responsabili, e che quindi a oggi non è possibile diagnosticare con questi test, sono molto più numerose di quelle conosciute. Infine, ci sono casi in cui dall’esito dell’esame non è possibile stabilire se il feto è portatore sano oppure affetto dalla malattia e, quand’anche ne fosse affetto, non è possibile definire la gravità del quadro clinico, perché la stessa variante genetica si esprime in modo differente da un individuo all’altro e i sintomi potrebbero essere tanto sfumati da rendere difficile parlare di malattia. Gli aspiranti genitori, quindi, apprendono dal referto che c’è un’anomalia, ma non possono sapere che cosa comporta: è una situazione che genera ansia senza via d’uscita.

Un altro strumento sviluppato di recente è il NIPT, Non Invasive Prenatal Test, che permette di esaminare il DNA fetale senza bisogno di prelevare liquido amniotico o cellule dei villi coriali, dunque senza interventi invasivi. Si basa sul fatto che piccole quantità di materiale genetico fetale superano la barriera della placenta in gravidanza e circolano nel sangue materno. Con le tecniche attuali è possibile isolare questo DNA da un campione di sangue della donna e analizzarlo per identificare eventuali anomalie cromosomiche, come la sindrome di Down, e cercare alcune specifiche malattie genetiche, come la fibrosi cistica.

Pur essendo estremamente attendibile, molto più della combinazione di bitest e misurazione dello spessore nucale, il NIPT non è ancora considerato un test diagnostico in grado di fornire un risultato certo, ma solo una stima del rischio. Qualora il risultato dovesse evidenziare un’anomalia, è necessario effettuare il tradizionale esame invasivo per avere la conferma della diagnosi. Si può fare già dalla 10° settimana di attesa e il suo costo varia dai 600 a oltre 1.000 euro a seconda delle informazioni cercate. Non è rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale perché molto più costoso di bitest e misurazione dello spessore nucale.

Capitolo 6 – Il programma degli esami e dei controlli

Nella maggior parte dei casi, aspettare un bambino è un evento fisiologico, che esprime una condizione di salute, non di malattia. Ed è importante che tutte le future mamme possano iniziare il periodo dell’attesa con questa consapevolezza e, quindi, con serenità. I dati raccolti dall’Istituto Superiore di Sanità, parlano chiaro: il 67,3% delle mamme non riporta alcuna complicazione durante la gravidanza e il parto, il 18,5% ha problemi lievi, disturbi che spesso non richiedono intervento medico e solo il 14,2% riporta problemi gravi, che richiedono riposo forzato a letto o ricovero ospedaliero.

Lo scopo degli esami e dei controlli periodici raccomandati durante i nove mesi ha proprio lo scopo di verificare che tutto proceda per il meglio, rassicurando la madre, ed evidenziare possibili fattori di rischio su cui agire precocemente. E limitare, al tempo stesso, anche lo stress materno. Fare più esami di quelli previsti dal Ministero della Salute, se non sono giustificati da specifiche indicazioni, non garantisce risultati migliori o una maggiore tutela della gestazione. E può generare nella futura mamma insicurezza e paura, che è esattamente l’opposto di quel che s’intende quando si parla di promozione della salute.

Quali sono, allora, gli interventi assistenziali appropriati per valutare l’andamento della gravidanza, le condizioni di salute della futura mamma, la crescita e il wellness del nascituro? Sono quelli descritti nelle Linee guida dell’ISS e offerti gratuitamente dalla sanità pubblica di tutte le Regioni come parte dei LEA, i Livelli Essenziali di Assistenza (21).

All’inizio dell’attesa, possibilmente entro la 13° settimana, il servizio sanitario offre alla futura mamma alcuni esami del sangue che hanno lo scopo di determinare se è immune o suscettibile a determinate infezioni potenzialmente dannose per il suo piccolo. In caso di suscettibilità, potrà mettere in atto misure utili per ridurre il rischio di infezioni. Ecco quali sono, a cosa servono e quando vanno fatti.

  • Il rubeotest evidenzia la suscettibilità alla rosolia, che in gravidanza può provocare aborti spontanei o danni congeniti. L’ideale sarebbe fare questo test prima di cercare il concepimento, così che l’aspirante mamma abbia il tempo di vaccinarsi, se risulta non immune. Dopo il concepimento la vaccinazione contro la rosolia è controindicata e in caso di suscettibilità tutto quel che si può fare è evitare contatti con persone infette. Se la donna in attesa risulta non immune, il rubeotest le viene offerto una seconda volta tra la 15° e la 17° settimana per diagnosticare l’infezione eventualmente contratta in gravidanza in forma asintomatica o con sintomi blandi. Dopo la 17° settimana non ha senso ripetere ulteriormente il test perché, anche se la donna contraesse la rosolia e la trasmettesse al feto, il rischio di danni per il piccolo sarebbe molto basso.
  • Il toxotest serve a determinare immunità o suscettibilità alla toxoplasmosi, un’infezione che si può contrarre dalla carne cruda o poco cotta o entrando in contatto con escrementi di gatto. In gravidanza può provocare malformazioni fetali. Non esiste un vaccino contro la toxoplasmosi ed in caso di accertata suscettibilità, il rimedio più efficace per ridurre il rischio di infettarsi è non mangiare carne cruda o poco cotta, lavare accuratamente frutta e verdura prima di consumarle ed evitare contatti con la lettiera del gatto e la terra del giardino dove il gatto gira abitualmente. Alla donna non immune il test viene offerto nuovamente ogni 4-6 settimane per diagnosticare un’eventuale infezione contratta nel corso della gravidanza. Nel caso sia presente l’infezione, verrà somministrata una terapia farmacologica tempestiva.
  • Il test per l’HIV serve a diagnosticare l’infezione in corso ed è offerto prima del concepimento, all’inizio della gravidanza e di nuovo dopo le 33 settimane, in vista del parto, per mettere in atto, in caso di positività, tutte le accortezze utili per non contagiare il bambino.
  • Anche il test per il Treponema pallidum, o sifilide, è offerto a inizio gravidanza e dopo la 33° settimana. L’infezione, a trasmissione sessuale, può passare al nascituro attraverso la placenta o durante il parto. In caso di diagnosi positiva, si può trattare efficacemente e rapidamente con un antibiotico che non è controindicato durante l’attesa.

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  • Il test per la diagnosi dell’epatite C è offerto entro la 13° settimana perché l’infezione può essere trasmessa attraverso la placenta, benché l’evento sia improbabile. Quello per l’epatite B, invece, viene offerto dopo la 33° settimana perché il contagio può avvenire al passaggio del bambino nel canale del parto. Se l’esito è positivo, al bambino deve essere somministrata entro 24 ore dalla nascita una dose di vaccino anti epatite B e una dose di immunoglobuline specifiche contro il virus.
  • Ci sono poi tre test per la diagnosi di infezioni potenzialmente pericolose in gravidanza che si effettuano mediante tampone vaginale e non con un esame del sangue. Entro la 13° settimana sono previsti quelli per la Chlamydiatrachomatis e per la Neisseria gonorrhoeae. Entrambe si curano con terapia antibiotica e, se non vengono diagnosticate tempestivamente, possono provocare aborto o parto pretermine. Dopo la 33° settimana viene offerto invece il tampone per la ricerca dello Streptococco beta emolitico di gruppo B, che può infettare il bambino al passaggio nel canale del parto. Anche questo si tratta con antibiotici.
    Un esame del sangue raccomandato per valutare le condizioni di salute della mamma in attesa è l’emocromo, che si effettua a inizio gravidanza e di nuovo a 28 e 33 settimane e misura la concentrazione nel sangue di globuli rossi, bianchi e piastrine. La sua funzione principale è diagnosticare un’eventuale anemia da correggere con un’integrazione di ferro.
  • Il test della glicemia, che misura la concentrazione dello zucchero nel sangue, è previsto a inizio gravidanza per evidenziare un eventuale diabete già in corso prima del concepimento e non diagnosticato.
    Per diagnosticare un eventuale diabete insorto in gravidanza, viene utilizzato il test della curva glicemica, offerta alle donne in attesa in presenza di alcuni fattori di rischio: obesità o forte sovrappeso e diabete nel corso di precedenti gravidanze. Consiste nella misurazione della glicemia a digiuno seguita dalla somministrazione di una soluzione di acqua e 75g di zucchero. Quindi la glicemia viene misurata nuovamente a un’ora e a due ore di distanza, per valutare la capacità dell’organismo di metabolizzare lo zucchero. L’esame viene proposto due volte: tra la 14° e la 17° settimana e di nuovo tra la 24° e la 27°.
    Ad inizio gravidanza, alla 24° e dopo la 33° settimana viene proposto l’esame delle urine, per valutare diversi parametri di salute della futura mamma e diagnosticare eventuali infezioni delle vie urinarie.
  • Il test di Coombs indiretto, previsto a inizio gravidanza e una seconda volta a 28 settimane, rileva nel sangue materno l’eventuale presenza di anticorpi che possono attaccare e danneggiare i globuli rossi del nascituro, provocando una malattia emolitica definita  eritroblastosi fetale. Le persone che hanno il sangue con fattore Rh positivo, presentano sulla superficie dei globuli rossi una molecola, l’antigene D. Il loro sistema immunitario conosce quella molecola, la riconosce come parte del proprio organismo e non la attacca. Chi ha sangue con fattore Rh negativo non possiede l’antigene D e il suo sistema immunitario non riconosce la molecola come propria. La prima volta che il sistema immunitario di una persona Rh negativa entra in contatto con sangue Rh positivo, si sensibilizza contro l’antigene D, cioè lo identifica come nemico e si organizza per attaccarlo. Al secondo contatto, lo attacca e distrugge i globuli rossi che lo portano.
    Se una donna Rh negativa aspetta un bambino Rh positivo, il suo sistema immunitario può sensibilizzarsi nei confronti dell’antigene D del piccolo se viene in contatto con il suo sangue. Normalmente la placenta impedisce lo scambio di sangue tra madre e nascituro, ma durante il parto, in occasione di un esame invasivo come la villo o l’amniocentesi, o in caso di minaccia d’aborto con perdita di sangue, può avvenire la sensibilizzazione. L’organismo materno può allora iniziare a produrre anticorpi diretti contro l’antigene D che passano attraverso la placenta e attaccano i globuli rossi fetali. L’esame è offerto anche alle donne che hanno Rh positivo, perché esistono altri antigeni, oltre al D, con cui la madre può essere entrata in contatto durante la gravidanza o a seguito di una trasfusione e che possono scatenare una reazione immunitaria. Anche se si tratta di antigeni che danno a origine a forme di malattia emolitica clinicamente benigne, vanno comunque indagate e non trascurate

Oltre agli esami di laboratorio, durante l’attesa sono raccomandati almeno otto incontri con l’operatore sanitario che ha in carico la futura mamma, ostetrica o ginecologo che sia. Sono appuntamenti importanti, ai quali se possibile è meglio andare in coppia, perché sono occasioni per confrontarsi, esporre dubbi e chiedere consigli, misurare il peso e la pressione sanguigna della mamma e, se necessario, effettuare una visita ostetrica. L’operatore potrebbe avere un ecografo nell’ambulatorio, con cui può effettuare un rapido esame per una valutazione generale delle condizioni di salute del nascituro.

Le due ecografie più accurate – e molto attese da mamma e papà – sono quelle raccomandate e offerte nell’ambito dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA): la prima, da fare entro il primo trimestre, serve a datare con esattezza la gravidanza, a contare il numero degli embrioni e a verificare il loro corretto impianto in utero. La seconda, la cosiddetta morfologica del secondo trimestre, serve a controllare la crescita di ogni struttura anatomica del piccolo e lo sviluppo dei singoli organi. Una terza ecografia, un tempo offerta tra la 30° e la 32° settimana, oggi è prevista gratuitamente solo in presenza di un rischio di patologia materna o fetale. Se tutto procede bene, quindi, si preferisce non sottoporre la futura mamma e un esame in più, senza utilità e, quindi, inappropriato.

Capitolo 5 – Madri informate e ben assistite

L’accesso a conoscenze corrette e ad una consulenza che sia rispettosa delle scelte personali hanno effetti concreti e misurabili sulla salute della donna in attesa e del nascituro. Le evidenze dimostrano che le future mamme che ricevono un’adeguata informazione dal personale sanitario e sono coinvolte nelle decisioni sulla gestione della gravidanza, fanno ricorso con minor frequenza al cesareo, con maggior frequenza avviano precocemente l’allattamento al seno – cioè entro 2 ore dalla nascita – lo mantengono più a lungo – oltre i 5 mesi – ed è minore la probabilità che debbano portare i loro bimbi in ospedale per qualunque ragione nel corso del primo anno di vita (17).

In un’epoca in cui le donne in gravidanza sono prese d’assalto da messaggi allarmistici di ogni tipo, fake news e ingerenze non richieste, le informazioni basate su prove di efficacia diventano un prezioso strumento di promozione della salute, uno strumento che secondo le Linee guida per l’assistenza alla gravidanza fisiologica pubblicate dall’Istituto Superiore di Sanità, serve alle future mamme “per fare scelte informate sulla base dei loro bisogni e delle loro preferenze e dopo averne parlato con i professionisti che le assistono”. È in questo senso che la donna diventa protagonista attiva della gravidanza e del parto: gli operatori sanitari la informano, la accompagnano e la consigliano, ma le scelte spettano a lei.

Quali sono i professionisti che accompagnano le future mamme durante l’attesa? In Italia, il 66% delle donne si affida alle cure di un ginecologo privato, il 17,5% agli operatori di un ospedale pubblico e il 16,4% a quelli del consultorio familiare di zona (18). Tutte apprezzano la continuità, cioè avere la possibilità di essere seguite in gravidanza, durante il parto e nel post partum sempre dalla stessa persona, con cui si stabilisce un rapporto di fiducia. E in effetti la continuità giova alla salute anche secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (19). È associata a minore incidenza di ricoveri in gravidanza, minore frequenza di ricorso alla ventosa durante il parto, maggior frequenza di allattamento al seno e maggiore soddisfazione della donna (20).

Oltre che continua, l’assistenza deve essere diversificata in funzione del rischio, deve cioè prevedere un percorso di esami e interventi medici differente a seconda che la gravidanza abbia un andamento fisiologico oppure che sia complicata da patologie o rischi. Gestirle tutte come fossero ad alto rischio, appellandosi al principio di precauzione, comporta spese ingiustificate, spesso a carico della donna, e una maggiore probabilità di interventi inappropriati e inutili o persino nocivi.

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La figura professionale competente per prendersi cura della donna sana nel corso di una gravidanza a basso rischio è l’ostetrica, che ha il compito di accompagnare e favorire la fisiologia, pronta a cogliere eventuali segnali di patologia o di rischio e, in caso, a coinvolgere il ginecologo o altri specialisti. Sulla bontà di questo modello di assistenza concordano l’Istituto Superiore di Sanità e l’Organizzazione Mondiale della Sanità: la donna presa in carico con continuità durante la gravidanza, il parto e il puerperio da una singola ostetrica o da un piccolo gruppo di ostetriche con cui abbia stabilito un rapporto di fiducia, con l’eventuale coinvolgimento, in presenza di complicazioni, del ginecologo o di altri specialisti, ha minori probabilità di essere ricoverata in ospedale durante l’attesa, di far ricorso a interventi medici – come l’uso della ventosa, il cesareo e l’episiotomia – e un maggior grado di soddisfazione e senso di controllo. Nel nostro Paese l’assistenza ostetrica in gravidanza viene offerta gratuitamente dai consultori familiari e dagli ospedali e, a pagamento, dalle ostetriche in libera professione.

Capitolo 4 – Sana la mamma, sano il bambino

Le malattie non trasmissibili, soprattutto quelle cardiovascolari, il diabete e alcune forme di cancro, oggi sono la prima causa di morte nel mondo e sono in gran parte prevenibili adottando uno stile di vita corretto: mangiando in modo equilibrato, facendo attività fisica, evitando abitudini dannose come il fumo ed il consumo non moderato di alcol.

Sono buone abitudini che è bene insegnare prima possibile ai bambini per orientarli verso un futuro di wellness. Che cosa vuol dire “prima possibile”? Ce lo dicono le ricerche degli ultimi anni: ancor prima della nascita. Si parla, infatti, dei primi 1000 giorni, cioè il periodo che va dal concepimento fino ai primi due anni circa del bambino. È dimostrato che lo stile di vita della futura mamma durante l’attesa, e ancor meglio in epoca preconcezionale, influisce sull’attivazione dei geni che stanno dirigendo lo sviluppo del nascituro, programmando di fatto il suo metabolismo. A dirlo è la nutrigenomica, la scienza che studia il legame tra nutrizione e DNA: il patrimonio genetico è sensibile agli stili di vita, in particolare alla dieta. Il bambino nato da una mamma che si alimenta male, che conduce una vita sedentaria, che fuma e consuma alcolici è predisposto all’obesità, al diabete, all’ipercolesterolemia, alle malattie croniche infiammatorie (14). Per questo la futura mamma che vuol dare il massimo delle opportunità al suo bambino e iniziare a prendersi cura di lui fin da subito, deve impegnarsi a correggere stili di vita e abitudini dannose già durante l’attesa e, se possibile, anche prima del concepimento: dieta sana, attività fisica, un indice di massa corporea ottimale, riduzione dell’esposizione a sostanze dannose. E questo vale sia per la futura mamma, sia per il futuro papà. Un gesto d’amore e di responsabilità per suo figlio che, allo stesso tempo, le permetterà di guadagnare a sua volta in salute.

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Le raccomandazioni per una sana alimentazione e sui fattori di rischio evitabili in gravidanza sono elencate nelle Linee guida dell’ISS (15), con tanto di informazioni sul peso che le abitudini scorrette hanno per la salute della donna e del nascituro.

La dieta, si legge nel documento, deve essere varia, deve comprendere abbondante frutta e verdura e poi cereali integrali, proteine della carne, del pesce e dei legumi, prodotti caseari come il latte, lo yogurt e i formaggi. A una dieta equilibrata possono essere associati, se necessario, cibi fortificati e supplementazioni. Tra queste, è sempre raccomandata l’assunzione di 0,4 mg al giorno di acido folico, indispensabile in fase preconfezionale e nei primi mesi dell’attesa per la prevenzione dei difetti del tubo neurale, come la spina bifida e la labiopalatoschisi, tanto da essere consigliato a tutte le donne in età fertile che non escludono una gravidanza. Tabacco e alcol sono potenzialmente nocivi anche a basse dosi, quindi vanno banditi del tutto durante l’attesa. Infine, salvo specifiche controindicazioni, una moderata attività fisica è consigliata durante tutto l’arco dei nove mesi.

Conoscere le regole di uno stile di vita sano in gravidanza è un primo passo per riuscire ad applicarle e fare prevenzione. Sapere perché quelle regole sono importanti, da dove vengono e quali evidenze le sostengono, per una futura mamma è ancor più motivante. Lo dimostrano le rilevazioni dell’Istituto Superiore di Sanità (16): l’approccio migliore per promuovere comportamenti corretti è la comunicazione personale tra la donna e l’operatore che la assiste durante l’attesa, una comunicazione mai terroristica, ma chiara e mirata.

Capitolo 3 – Nove mesi per pensare alla sua salute

Durante la gravidanza non si pongono solo le basi della relazione futura tra genitori e bambino. Si pongono anche le basi del suo wellbeing futuro. Ormai è dimostrato (13): lo sviluppo fisico e neurologico, il metabolismo, la predisposizione o la resistenza a questa o a quella malattia sono determinati o fortemente condizionati da quello che succede nei nove mesi dell’attesa.

Un periodo intenso e prezioso, durante il quale non si forma solo il bambino, ma anche la madre, che in questi mesi ha la possibilità di prendere pian piano consapevolezza del cambiamento e del suo nuovo ruolo. Che le richiede, fin da subito, di pensare al benessere, alla salute e alla sicurezza del suo bambino, attraverso le proprie scelte. Una mamma, infatti, può iniziare a prendersi cura di suo figlio già nel momento in cui comincia a pensare alla maternità. Modificando abitudini e stili di vita in finzione del suo nuovo progetto.

È una grande responsabilità, certo, ma per natura le mamme hanno già tutte le risorse necessarie per accudire al meglio i loro bambini. Una dote innata, che può solo migliorare grazie alla fiducia in sé e al sostegno – emotivo, ma anche concreto – delle persone che la circondano. Oggi ogni futura mamma può vivere da protagonista l’esperienza della gravidanza e del parto grazie alla possibilità di accedere a un’assistenza rispettosa e a informazioni basate sulle evidenze scientifiche. Che le permettono di fare le scelte giuste per la sua salute e quella del bambino, guadagnando fiducia e sicurezza nelle proprie competenze.

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Capitolo 2 – Imparare a rallentare

Se in passato la vita prima della nascita era avvolta da un totale mistero, oggi sappiamo che il piccolo, fin dalle prime settimane di gestazione, è un essere sensibile, intelligente, socievole, psicologicamente ed emotivamente in grado di percepire e di elaborare sensazioni. Per questo è possibile entrare in contatto con lui.

Nel bonding prenatale, madre e figlio comunicano a diversi livelli per imparare a conoscersi: mentre la mamma scopre il bambino, lui scopre lei e il mondo in cui vive. Il primo livello è fisiologico: quello che la futura mamma mangia, beve, inala o assorbe passa attraverso il sangue nella placenta e viene trasmesso al bambino. Più in generale, la salute della futura mamma influisce su quella del nascituro

La salute, però, non è data solo dall’assenza di malattie e da uno stile di vita sano, ma in senso più ampio dal wellness fisico e psicologico di una persona. Anche senza il concorso di malattie fisiche, una condizione prolungata di stress, tensioni sul lavoro o in famiglia, difficoltà economiche e isolamento sociale, per una donna in attesa sono comunque fattori di rischio per lo sviluppo del bambino che verrà.

Lo stress materno può avere effetti sulla salute del feto: potrebbe per esempio determinare la produzione di cortisolo e l’esposizione prolungata a una concentrazione elevata di questo ormone durante la vita prenatale limita lo sviluppo fisico e cognitivo e predispone a malattie metaboliche come il diabete e l’ipertensione (7). Attraverso piccoli frammenti di RNA rilasciati dalla placenta nell’arco dei 9 mesi, l’organismo della futura mamma regola e guida l’espressione dei geni del nascituro, adattandolo alle condizioni ambientali che troverà quando verrà al mondo. Lo stress interferisce anche con questo meccanismo, predisponendo il piccolo alle patologie caratterizzate da uno stato di infiammazione cronica (8).

Per offrire al suo bambino le migliori condizioni di partenza, la donna in attesa dovrebbe condurre un’esistenza serena, al riparo da traumi e tensioni, dedicandosi ad attività gratificanti, lavoro compreso, se la appaga e non è troppo stancante o insalubre, ma trovando tempo a sufficienza per staccare, rilassarsi e regalarsi del tempo per prendere familiarità col piccolo che cresce dentro di lei, mettersi in ascolto e iniziare ad entrare in contatto. Le esperienze piacevoli favoriscono il rilassamento e aumentano la consapevolezza del proprio corpo stimolando il rilascio di una maggiore quantità di ossitocina, l’ormone naturalmente prodotto dall’organismo durante la gravidanza per aiutare la mamma a stare più tranquilla. Una condizione, questa, indubbiamente utile sia alla mamma che al bambino, il quale, a sua volta, entra in uno stato di benessere.

Nonostante ritmi intensi, che non sempre si riescono a modificare, impegni familiari e lavoro, ogni futura mamma ha comunque la possibilità di ritagliare tempo e spazio per dedicarsi a occupazioni gradevoli che giovino al suo wellbeing e a quello del suo bambino. Da non trascurare, ad esempio, l’effetto benefico e ristoratore di un sano riposo anche durante le ore del giorno. Un po’ di tempo trascorso sul divano, leggendo un libro o ascoltando musica, può essere davvero molto rilassante e ritemprante. Così come una passeggiata in un parco, nel verde, senza fretta, solo per il piacere di camminare e gustarsi il momento. Via libera anche a qualche weekend fuori città per riuscire a godere appieno dei benefici della vita all’aria aperta, ma anche di stimoli positivi, come la possibilità di scoprire luoghi e paesaggi nuovi, opere d’arte e buona cucina.

Un’occasione in più, poi, per stringere e rafforzare il legame di coppia. Una buona intesa, infatti, aiuta a prepararsi insieme all’arrivo del bambino e ad assumere, pian piano, il ruolo di genitori. Anche grazie all’attività sessuale. Sono rari i casi in cui, durante i nove mesi, è necessario sospenderla (9), in tutte le altre circostanze, se l’ostetrica o il medico curante non lo vietano espressamente, fare l’amore durante la gravidanza non comporta alcun rischio. Le lievi contrazioni uterine indotte dal rapporto e le prostaglandine contenute nel liquido seminale non sono in grado di innescare l’avvio del travaglio prima del tempo e, se il partner è sano e si osservano le normali regole igieniche, non c’è pericolo di trasmettere infezioni al nascituro, ben protetto dalle membrane e dal collo dell’utero sigillato. Anzi, l’intimità fa bene al fisico e all’umore della futura mamma e rafforza l’intesa con il partner.

Un secondo livello del bonding è quello comportamentale: le azioni della mamma e del papà vengono percepite dal piccolo e viceversa. I genitori accarezzando il pancione, parlando e cantando per lui, potranno notare i suoi movimenti e avvertire piccoli calci o gomitate.

Oggi si sa che il feto cambia comportamento in risposta a stimoli diversi (uditivi, olfattivi, gustativi), riuscendo a memorizzarne e a riconoscerne alcuni dopo la nascita.

Verso il quinto mese di gestazione, il piccolo inizia ad elaborare gli stimoli interni ed esterni al corpo della mamma, primo fra tutti il battito cardiaco (10), che riesce a tranquillizzarlo sia nel pancione, sia dopo la nascita, quando viene appoggiato sul petto della madre o quando gli viene fatto ascoltare tramite una registrazione. Contemporaneamente si attivano anche le papille gustative e attraverso l’ingestione di piccole quantità di liquido amniotico, può assaporare quello che la mamma mangia. Tra il sesto e il settimo mese il nascituro può aprire gli occhi e rispondere a stimoli luminosi e, soprattutto, riesce a riconoscere le voci della mamma e del papà per timbro, intensità e durata dei suoni rispetto alle altre voci.

Parlare al bambino, leggere favole e filastrocche, fin dall’attesa, è un ottimo metodo per entrare in comunicazione e mettere le basi della relazione futura. Lo è anche la musica, o l’uso della voce per cantare o emettere suoni in modo ritmico e ripetitivo: nella dimensione ludico-creativa che si crea con il canto, la futura madre alimenta l’attaccamento e la relazione empatica con il suo bambino, sintonizzandosi su di lui, parlando con lui e cantando per lui, assecondando il fisiologico fenomeno di regressione che si attua in gravidanza (11).

Anche la visualizzazione, che si basa sull’uso di immagini mentali da elaborare in uno stato di profondo rilassamento, permette di entrare in contatto con il bambino, immaginandolo in situazioni positive. Le prime visualizzazioni in genere sono guidate da un esperto che aiuta la donna a rilassarsi e le suggerisce le immagini su cui concentrarsi. In seguito, è possibile eseguire gli esercizi da sola, con l’aiuto di una voce registrata. Le visualizzazioni possono essere utili in una fase iniziale della gravidanza, fino al quarto-quinto mese, quando ancora non si sentono i movimenti del bambino. In seguito sarà molto più semplice sentire la presenza del piccolo e, quindi, stabilire un contatto. Il bambino, in realtà, inizia a muoversi già alla fine del terzo mese, ma è ancora troppo piccolo perché la mamma riesca a sentirlo. Con il passare delle settimane, e con la maturazione dei muscoli e del sistema nervoso, i suoi movimenti diventano sempre più attivi e coordinati.

Dall’11° alla 14° settimana comincia a corrugare la fronte, a muovere labbra e testa, tutti movimenti molto utili per lo sviluppo del riflesso di suzione.

Verso la 18° settimana, il suo viso assume già diverse espressioni, si succhia le dita e afferra il cordone ombelicale.

Dalla 19° settimana si spinge con i piedi contro la parete uterina, inizia a ruotare la testa e a inarcare la schiena.

Se si tratta del primo figlio, la futura mamma potrebbe accorgersi di qualcosa in un momento qualsiasi tra la 16° e la 18°. Ma molto dipende dallo stile di vita e dal ritmo delle giornate della mamma, dalla capacità di ascoltare il proprio corpo e di coglierne i segnali. All’inizio il movimento si percepisce in modo saltuario e inaspettato, dopo la 20° settimana, invece, comincia a diventare un appuntamento abituale. Che è, innanzitutto, un segno di vitalità e di wellbeing.

Un segnale positivo così importante che fino a qualche anno fa, durante le ultime settimane di gestazione, si raccomandava di contare i movimenti percepiti nell’arco di due ore e verificare che fossero almeno dieci in un giorno (12). In caso contrario, era consigliabile un controllo. Era una precauzione di buon senso ma, posta in questo modo, rischiava di generare ansia. Oggi normalmente si raccomanda di prestare attenzione all’attività del nascituro e segnalare all’ostetrica o al ginecologo eventuali cambiamenti improvvisi nella frequenza e nelle caratteristiche dei movimenti.

Il movimento è anche un modo di comunicare che consente a mamma e bambino di entrare in sintonia, di capire il temperamento del piccolo – più tranquillo o più vivace – di ‘giocare’ picchiettando leggermente le dita sul pancione e aspettare la risposta del bambino.

Non solo le carezze della mamma, ma anche quelle del papà contribuiscono a rendere più forte e sicuro il bambino. Se il papà mette la mano sul pancione, il piccolo rallenta i battiti cardiaci, che diventano più regolari. Questo succede perché il feto è in grado di distinguere il tocco paterno. Quando il papà torna a casa, il bambino si muove di più, come se fosse felice. Percepisce il suo arrivo dal timbro della voce, che presto, intorno al sesto-settimo mese, impara a differenziare da quello della madre.

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Capitolo 1 – Quando inizia il suo benessere

Il suo benessere comincia molto prima della nascita

Si diventa genitori molto prima della nascita di un figlio. Succede quando si scopre di aspettare un bambino e, a volte, anche prima, quando si affaccia il desiderio, anche solo il pensiero, di averne uno. Ed è proprio lì, nella mente e nel cuore di una mamma e di un papà, che prende forma l’idea del piccolo, tra immaginazione, sogni e progetti. L’attesa è un periodo di intensa riflessione, che permette ai genitori di mettere le basi del legame di attaccamento con il bambino.

Per qualcuno è un processo lento, quasi impercettibile, per altri è un’emozione dirompente. Fantasie ed emozioni sono parte integrante del percorso. Dedicare tempo all’ascolto dei movimenti del bambino nel pancione, immaginare cosa stia facendo, se e come si muove, addirittura quali siano le sue emozioni e il suo umore, non significa soltanto fantasticare: è già un modo per entrare in relazione con lui, sfruttando il tempo dell’attesa per iniziare a conoscerlo, in modo che la nascita non sia un incontrarsi, ma un ritrovarsi. Questo processo fatto di ascolto, immaginazione e dialogo, attraverso il tatto e le posizioni del corpo, prende il nome di bonding prenatale.

Il termine inglese “bonding” significa “legame, attaccamento” e definisce un percorso, in parte cosciente, in parte inconscio, attraverso cui bambino e genitori si collegano in una relazione intima. È dimostrato che riuscire a stabilire un legame solido con il bambino in arrivo favorisca l’attaccamento tra il piccolo e i suoi genitori anche dopo la nascita e riduca il rischio di depressione post partum per la neo mamma (1).

Lo psicoanalista inglese Donald Winnicott, nel 1958, fu tra i primi a mettere in evidenza come la relazione genitori-bambino prenda origini nelle fasi precedenti alla nascita. Secondo Winnicott, la madre, già nei primi mesi di gravidanza, entra in uno stato psicologico che egli definisce chiama preoccupazione materna primaria, ovvero una condizione di particolare ed elevata sensibilità, che lo studioso definisce come uno stato temporaneo di ritiro, che porta la donna a mettere in primo piano il proprio bambino e a sintonizzarsi con i suoi bisogni ancora prima della sua nascita

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Lo psicoanalista John Bowlby, nel 1969, riconobbe la connessione tra una relazione qualitativa madre-figlio in gravidanza con lo sviluppo sereno di un individuo (2).

A seguire, tra le ricerche più note, quella di M.S. Cranley (3) ha evidenziato come durante i nove mesi di gestazione si verifichino sia lo sviluppo psicofisico del feto che la trasformazione di donna in madre. Che significa, per la donna, prendere coscienza di una nuova identità associata al nuovo ruolo, per il feto formare la propria e, per entrambi, creare una relazione, la prima relazione, che la Cranley definisce attaccamento prenatale e che mette in stretta correlazione con l’attaccamento post natale. Secondo la studiosa la qualità dell’investimento affettivo prenatale influisce sull’andamento della gravidanza, del parto, sulla successiva relazione di attaccamento genitori bambino e sullo sviluppo psichico infantile (4). Ma in cosa consiste concretamente l’attaccamento prenatale? È l’insieme delle rappresentazioni cognitive ed emotive della mamma verso il proprio bambino nella pancia, che alcuni studiosi hanno provato a misurare e classificare.

La Cranley ha proposto un modello di misurazione, la Maternal-Fetal Attachment Scale (MFAS), composto da cinque diverse dimensioni:

  • l’assunzione di ruolo (es. “mi immagino mentre mi prendo cura del mio bambino),
  • la differenziazione di sé dal feto(es. “mi piace guardare la mia pancia muoversi mentre il mio bambino scalcia”),
  • l’interazione con il feto(es. “parlo al mio bambino mentre accarezzo il pancione”),
  • l’attribuzione di caratteristiche al feto (es. “immagino come sarà il mio bambino”),
  • il donarsi (es. “adotto comportamenti virtuosi che non avevo prima della gravidanza pensando al benessere del bambino”).

Altri ricercatori (Müller e Condon) hanno proposto varianti di questa scala, inserendo l’influenza che la donna ha rispetto all’esperienza avuta con la propria madre, i pensieri e i sentimenti materni rispetto al bambino. Secondo Müller l’attaccamento prenatale è “la relazione affettuosa e unica che si sviluppa tra una donna e il suo feto” che ha provato a misurare attraverso il PAI (Prenatal Attachment Inventory), uno strumento che va a misurare diversi aspetti della relazione madre-feto: interazione, comunicazione, dimostrazioni di amore, disponibilità al caregiver, proiezioni verso il futuro, condivisione dei progressi nei nove mesi con altre persone a partire dal papà (5).

Negli ultimi decenni, da quando le nuove tecnologie hanno permesso di ricorrere ad ecografie sempre più sofisticate in grado di far vedere alla mamma il suo bambino in una rappresentazione reale, si ha avuto un’accelerazione di studi legati al rapporto madre-feto che tengono conto anche di variabili sociali, geografiche, culturali, ma che ribadiscono all’unisono l’importanza di investire in una relazione di qualità con il bambino sin dalla gravidanza.

È ormai assodato che favorire e sostenere l’attaccamento prenatale significa, infatti, creare una base solida del rapporto madre-figlio che verrà consolidata alla nascita e nei primi anni di vita del bambino (6).