Capitolo 9 – Le manovre di disostruzione

L’inalazione di un corpo estraneo nelle vie aeree rappresenta uno degli incidenti domestici più frequenti in età pediatrica e normalmente colpisce bambini tra 0 e 4 anni di età, più frequentemente di sesso maschile. Questi dati vengono attribuiti al fatto che i bambini fino ai quattro anni hanno ancora una dentatura incompleta e che i maschi, normalmente, sono più attivi delle femmine.

Dai 6 mesi all’anno e mezzo i bambini cominciano a mangiare cibi solidi e hanno la tendenza ad esplorare gli ambienti e portare alla bocca tutto quello che trovano. Al tempo stesso, la loro coordinazione motoria è ancora immatura, presentano vie respiratorie di piccolo calibro e non padroneggiano del tutto la masticazione e la deglutizione. Ecco perché non devono mai essere lasciati soli mentre mangiano e bisogna allontanare dalla loro portata piccoli oggetti duri di dimensioni tali da entrare in bocca e poter essere ingoiati o peggio inalati.

Un attacco di tosse o il pianto improvviso di un bambino che sta mangiando o giocando possono segnalare l’ingestione o l’inalazione di un corpo estraneo. L’adulto deve intervenire immediatamente. Se il bambino riesce a tossire e a piangere vuol dire che l’oggetto non ha chiuso completamente le sue vie respiratorie e c’è ancora passaggio d’aria. In tal caso bisogna sollecitarlo a tossire ancora più forte, senza scuoterlo o dargli pacche sulle spalle, che potrebbero smuovere il corpo estraneo e spingerlo ancor più in profondità. Se non espelle l’ostacolo rapidamente, bisogna chiamare il 112.

Se invece il piccolo diventa improvvisamente pallido, con le labbra livide e non riesce a piangere o a tossire, vuol dire che l’ostacolo chiude completamente le sue vie respiratorie. In questo caso, oltre che chiamare immediatamente il 112, è necessario mettere in atto le manovre di disostruzione pediatrica per l’espulsione dell’oggetto. Descrivere qui le manovre potrebbe risultare confondente.

La raccomandazione per i genitori in attesa ed in generale per tutti quelli che si occupano di bambini piccoli è quella di frequentare una dimostrazione di disostruzione pediatrica. Generalmente vengono organizzate e offerte gratuitamente dalla Croce Rossa, da ospedali, istituzioni e negozi per la prima infanzia. Partecipare ed osservare attentamente, annotandosi in modo chiaro i passaggi da seguire indicati dagli esperti è il modo migliore per apprendere la tecnica e reagire con prontezza in caso di emergenza.

Informazioni e video utili sono disponibili sul sito web e sul canale Youtube della Croce Rossa Italiana (32).

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Capitolo 8 – Se il bambino è ammalato

Prima o poi succede, soprattutto se in casa c’è un fratellino più grande che può trasmettere infezioni al piccolo, o quando il bambino comincia a frequentare il nido. Le vaccinazioni proteggono dalle malattie più serie. Per tutte le altre, l’organismo si arrangia costruendo man mano le difese immunitarie per combattere gli agenti patogeni che le causano. Ecco una panoramica dei sintomi e delle malattie più diffuse a questa età.

  • Febbre:
    E’ un sintomo molto comune in presenza di un’infezione. È, in realtà, un meccanismo di difesa attivato dall’organismo per sbarazzarsi di virus e batteri sensibili all’innalzamento della temperatura, quindi di per sé non deve essere necessariamente combattuta. Gli specialisti raccomandano (25) l’uso di paracetamolo e ibupfrofene per abbassare la temperatura solo quando è molto alta (oltre 38°) o la febbre è associata a malessere generale, dolori muscolari e mal di testa.La temperatura va misurata a riposo e in un luogo fresco per evitare che il risultato sia falsato dalle condizioni dell’ambiente. I termometri più precisi sono quelli digitali da usare a contatto con la pelle nella piega dell’ascella o dell’inguine. L’uso rettale è sconsigliato per il rischio di provocare piccoli traumi. I termometri a infrarossi senza contatto sono più igienici, misurano la temperatura in pochi secondi, ma sono meno affidabili.
    Durante gli stati febbrili è raccomandato tenere il bambino ben idratato offrendogli il seno, oppure dandogli dell’acqua o una tisana. Gli impacchi freschi sulla fronte non sono efficaci contro la febbre, ma possono dare un conforto se il bambino li gradisce.Il bambino potrebbe rifiutare il cibo solido quando ha la febbre. Il suo organismo si autoregola perciò non bisogna insistere. Così come non bisogna insistere a tenerlo a letto. Se il bambino mostra un certo grado di vitalità lo si può far giocare e muoversi, evitando però di affaticarlo troppo. In ogni caso, in presenza di febbre persistente, soprattutto in età neonatale, è sempre raccomandato avvertire il pediatra e seguire le sue indicazioni.
  • Tosse:
    Come la febbre, La tosse è una difesa naturale dell’organismo e non consiste solo nell’emettere rumorosamente aria dalla bocca, ma è la manifestazione di una catena di eventi, alcuni volontari, altri spontanei, che provocano l’aumento momentaneo della pressione dell’aria nelle vie aeree e la sua successiva espulsione. Ci sono due categorie di tosse: la tosse produttiva (o grassa), provocata dal catarro accumulato, e la tosse secca, più rara nel bambino, senza catarro. Si tratta comunque di un sintomo fastidioso che può disturbare il sonno del bambino e a volte provocargli anche il vomito. La tosse è un atto protettivo e difensivo essenziale, la cui azione assicura la rimozione dalle vie aeree di muco, sostanze nocive, microorganismi e corpi estranei accidentalmente inalati (26). D’altro canto la presenza di tosse potrebbe rappresentare il primo segno di malattie o infezioni delle prime vie aeree (tra le più comuni delle quali troviamo l’influenza, il raffreddore, la faringotonsillite, la bronchite, e la laringite) o di patologie extrapolmonari e la sua persistenza costituire un utile indicatore sia per il medico che per il genitore.Alcune tossi hanno caratteristiche tali da suggerire immediatamente una diagnosi e per questo motivo è importante ascoltare la tosse del bambino in quanto i genitori potrebbero riferire le caratteristiche in modo impreciso. E’ importante anche determinare la qualità della tosse, catarrale o secca. La descrizione da parte dei genitori di tosse catarrale o secca e/o di tosse notturna ha una buona attendibilità mentre respiro sibilante o stridore non sono di solito riportati in modo accurato. Nella maggior parte dei casi la tosse può essere curata efficacemente con il ricorso a semplici rimedi come idratare il bambino con molta acqua (o altri liquidi) per rendere il muco fluido e quindi più facilmente eliminabile, l’umidificazione dell’ambiente, evitare che il bambino sia esposto a sostanze irritanti come il fumo o la polvere. In caso di trattamento, comunque, è necessario distinguere la tosse grassa da quella secca. A livello farmacologico la tosse viene curata con espettoranti, mucolitici e sedativi della tosse. I primi due servono per trattare la tosse grassa, perché aumentano le secrezioni nelle vie respiratorie rendendole più fluide, quindi facilmente eliminabili. I sedativi della tosse, invece, bloccano il riflesso della tosse e impediscono al bambino di sentire il bisogno di tossire.

  • Mal d’orecchie
    E’ un disturbo molto comune nei primi 2-3 anni di vita. Può essere il sintomo di un’otite esterna, cioè di un’infiammazione di origine infettiva (batterica o micotica) del condotto che dal padiglione auricolare porta al timpano. In questi casi spesso il malessere è preceduto da prurito e associato alla fuoriuscita di pus o siero. L’otite esterna è favorita dal ristagno di liquidi nel condotto auricolare, quindi le orecchie dei bambini che vanno in piscina o fanno bagni al mare devono essere attentamente asciugate. Per trattarla il pediatra può prescrivere gocce antibiotiche o antimicotiche e anestetiche da applicare localmente.Più spesso, il mal d’orecchie è un sintomo di otite media (27), cioè un’infezione dell’orecchio medio, la cavità che si trova dietro il timpano ed è collegata alle vie respiratorie. Nella maggior parte dei casi l’otite media è di origine virale, spesso legata a un raffreddore, o a un’infezione virale delle vie respiratorie. In questi casi bisogna aspettare che passi spontaneamente dando al bambino un anti-infiammatorio per il dolore. Se l’infezione è di origine batterica, è efficace invece il ricorso all’antibiotico. Spetta al pediatra visitare il bambino con il mal d’orecchie, fare la diagnosi corretta e prescrivere il trattamento più appropriato.Un fattore di rischio per l’insorgenza dell’otite media nei piccoli è l’esposizione al fumo di sigaretta, mentre un fattore protettivo è la vaccinazione anti-pneumococcica, perché proprio lo Streptococcuspneumoniae è tra i principali responsabili di infezione dell’orecchio medio nei bambini.

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  • Raffreddore
    E’ un’infezione delle alte vie aeree di origine virale che colpisce spesso i bimbi, specialmente quelli che frequentano il nido, tanto da farli ammalare in media dalle 6 alle 10 volte all’anno. I sintomi caratteristici (28) del raffreddore sono congestione nasale, febbre, malessere, a volte tosse e inappetenza o nausea. Trattandosi di un’infezione virale, non è di alcun aiuto la somministrazione di antibiotici, efficaci solo contro i batteri. Il raffreddore passa da solo nell’arco di 5-7 giorni e l’unica terapia utile in attesa della guarigione spontanea, è quella per attenuarne i sintomi: ibuprofene o paracetamolo contro la febbre, il mal di testa e i dolori muscolari e irrigazioni di soluzione fisiologica per liberare il nasino chiuso e infiammato. Nella prima infanzia è assolutamente sconsigliato l’uso degli spray che liberano momentaneamente le vie respiratorie, poiché provocano la costrizione dei vasi sanguigni della mucosa nasale. Per riprendersi presto e bene il bambino deve stare a casa, sia per non infettare i compagni sia per tenersi al riparo da altre infezioni che potrebbero sovrapporsi alla prima approfittando del momento di debolezza. Un bambino affetto da raffreddore deve bere frequentemente per rimpiazzare i liquidi perduti attraverso l’espulsione del muco e la traspirazione causata da un eventuale febbre.

  • Influenza
    E’ un’infezione respiratoria virale caratteristica della stagione autunnale e invernale (29), con sintomi simili a quelli del raffreddore, ma di solito più intensi: febbre alta che insorge improvvisamente e può durare più di una settimana, e provocare malessere, debolezza, dolori articolari, congestione nasale, tosse. Il virus responsabile muta continuamente e ogni anno ne circolano ceppi nuovi, ragion per cui avere avuto l’influenza un anno non protegge dalla possibilità di ricontrarla quello successivo. Ogni anno all’inizio dell’autunno, prima che il virus cominci a circolare, è disponibile negli ambulatori dei medici e nelle farmacie il vaccino che immunizza contro i 3-4 ceppi che si presume saranno i più diffusi nella stagione alle porte. Attualmente la vaccinazione in Italia è raccomandata ad adulti e bambini ad alto rischio, con malattie croniche o altre condizioni di fragilità, alle future mamme, agli adulti di 65 anni o più e a chi per lavoro ha contatti frequenti col pubblico. Da tempo i pediatri consigliano di vaccinare contro l’influenza anche i bambini sani da 6 mesi a 6 anni, per proteggerli dal rischio di complicazioni e limitare la circolazione del virus nelle famiglie.Non esistono farmaci antivirali specifici per il trattamento dell’influenza e gli antibiotici sono inutili, come già detto per il raffreddore. La terapia, anche in questo caso, è sintomatica ed è sempre opportuno avvertire il pediatra quando il bambino si ammala, soprattutto se è molto piccolo. E’ comunque buona regola tenere i neonati lontano da persone che manifestano sintomi di raffreddore o influenza ed evitare il luoghi affollati.
  • Gastroenterite
    Per lo più di origine virale, è un’infezione molto comune nei primi anni di vita. Si trasmette per contatto diretto o attraverso lo scambio di giocattoli o altri oggetti che sono stati messi in bocca (30). Si manifesta con nausea, vomito, diarrea, mal di pancia, febbre. È considerata una malattia benigna, che si risolve spontaneamente dopo pochi giorni, ma per i più piccoli, sotto l’anno di età, comporta il rischio di disidratazione. Per questo oggi nel primo anno di vita è prevista la vaccinazione contro il Rotavirus, principale responsabile della gastroenterite virale. Né il vaccino né l’infezione conferiscono immunità permanente: i bambini possono contrarre più volte il Rotavirus, ma di solito le infezioni successive alla vaccinazione e quelle successive alla prima sono meno aggressive.Quando un bambino contrae la gastroenterite, è sempre necessario avvertire il pediatra e seguire le sue indicazioni. Deve bere spesso per non disidratarsi: se è piccolo latte materno, se è più grande acqua, tisane, spremute e soluzioni saline reidratanti specifiche che si trovano in farmacia, secondo le indicazioni del pediatra. Può giovare la somministrazione di probiotici che in alcuni casi abbreviano la durata dei sintomi.
  • Cistite
    E’ un’infiammazione delle basse vie urinarie, spesso dovuta alla proliferazione di batteri che si trovano normalmente nell’intestino, quindi non è contagiosa (31). Colpisce le femmine più spesso dei maschi per la vicinanza dell’ano all’uretra. Si manifesta con bruciore alla minzione, mal di pancia, brividi, a volte febbre e presenza di sangue nella pipì. È comune nei primi anni di vita, ma nei più piccoli, che non sono ancora in grado di indicare l’origine esatta del fastidio, a volte è difficile riconoscerla. La cistite viene diagnosticata attraverso l’analisi di un campione di urine e la coltura dei batteri presenti per identificare quelli responsabili dell’infezione e prescrivere l’antibiotico adeguato.

Capitolo 7 – Salute orale e primi dentini

La salute orale del bambino è strettamente legata a quella della mamma, prima e dopo la nascita. Studi recenti hanno dimostrato che maggiore è la presenza di carie nella futura mamma, maggiore è la possibilità di trasmettere la stessa patologia al piccolo (22). Per questo si raccomanda alle gestanti di prenotare una visita di controllo con l’odontoiatra non appena scoprono di aspettare un bambino e, se possibile, prima del concepimento, in modo da stabilire un calendario di appuntamenti per l’igiene periodica ed eventualmente risolvere problematiche esistenti. Nei nove mesi, tra i tanti cambiamenti che avvengono nell’organismo materno, anche il cavo orale si modifica (23): a causa delle forti variazioni ormonali, le gengive possono indebolirsi e infiammarsi, causando la cosiddetta “gengivite gravidica”, con arrossamenti, dolore e sanguinamento. Il progesterone, inoltre, facilita la proliferazione dei batteri del cavo orale e indebolisce la capacità degli anticorpi di combatterli, favorendo l’insorgenza prospettica della carie e minando, in generale, la salute della bocca.

Per quanto riguarda il bambino invece, la colonizzazione batterica del suo cavo orale avviene fin dalla vita intra-uterina e continua attraverso la saliva materna, nei più semplici gesti quotidiani, come un bacio. Questo non comporta ancora la formazione di carie poiché gli organismi responsabili hanno bisogno del tessuto dentario per sopravvivere.

I denti decidui, comunemente chiamati denti da latte, iniziano a spuntare attorno al 3°-6° mese di vita (24). In tutto sono 20, così suddivisi per ogni arcata dentale: 2 incisivi centrali, 2 incisivi laterali, 2 canini, 4 molari. I primi ad uscire sono in genere gli incisivi centrali inferiori, mentre i superiori compaiono più tardi, tra il 5° e il 7° mese. L’eruzione degli incisivi centrali e laterali delle due arcate si completa, generalmente, entro il primo anno, seguono i primi molari, tra il 12° e il 18° mese, i canini, tra il 18° e il 24° mese, e i secondi molari, tra il 24° e il 30° mese.

Come avviene per tutte le tappe della crescita, anche il processo di dentizione varia molto da bambino a bambino. In alcuni casi, il primo dentino da latte compare anche all’anno di età.

Quando iniziano a spuntare i dentini, il bambino può apparire infastidito, avere le gengive gonfie e infiammate, con abbondante salivazione, e il suo sonno può risultare disturbato. In alcuni casi, il disturbo può essere accompagnato da febbre, diarrea e inappetenza. Si tratta comunque di fastidi di lieve entità, più tipici dell’eruzione dei molari, ma non per questo trascurabili. Per lenire il disagio, è possibile usare una crema specifica ad azione calmante da spalmare delicatamente sulle gengive interessate oppure massaggiare le gengive con una garza sterile imbevuta di acqua fredda. E offrire, in più occasioni, gli appositi dentaruoli da mordere per attenuare il fastidio, anche nella versione da conservare al fresco per unire all’azione meccanica anche quella leggermente anestetica del freddo.

Tra i rimedi omeopatici, i principi attivi utili per contrastare il dolore alle gengive sono la camomilla, l’erba gatta, il timo e la calendula. Da non trascurare, poi, l’effetto benefico e tranquillizzante delle attenzioni e delle coccole di mamma e papà: un gioco che riesca a distrarlo, una canzoncina, la lettura di un libro o, semplicemente un abbraccio sono tutti strumenti che possono solo che giovare al suo wellness.

Durante la prima eruzione dei dentini diventa davvero importante occuparsi con costanza dell’igiene orale. Anzi, il bambino va abituato all’appuntamento con lo spazzolino ancor prima della comparsa dei denti, strofinando delicatamente le gengive con una garza sterile tiepida e umida. Esistono anche appositi guantini in microfibra, dalle forme buffe e divertenti. Disegni, colori e personaggi aiutano mamma e papà a trasformare le manovre di igiene orale in una sorta di gioco, favorendo l’accettazione dello spazzolino da parte del bambino, soprattutto tra i 12 e i 36 mesi, periodo in cui è giusto che inizi a prendere confidenza con lo strumento. In seguito, dovrà iniziare a fare da solo, seppure sotto la supervisione di mamma e papà.

L’ideale sarebbe già pulire i dentini dopo ogni pasto o almeno alla mattina e alla sera, prima di andare a letto. Dopo la pulizia serale bisogna evitare di bere bevande zuccherate: durante il sonno la produzione di saliva si riduce e lo zucchero si deposita più facilmente sui denti aumentando il rischio di carie.

Entro i 6 mesi dalla comparsa del primo dentino, si consiglia di fare un primo controllo con l’odontoiatra. Con un duplice scopo: far abituare il bambino all’ambiente odontoiatrico e soprattutto fare prevenzione. I denti decidui, infatti, vanno sempre trattati, anche se sono destinati a cadere: la cura e la permanenza in bocca fino alla permuta di questi primi dentini sono fondamentali per la futura salute orale.

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Durante i primi mesi di vita può capitare che il bambino manifesti dei disturbi del cavo orale, in particolare afte e mughetto. Le afte sono piccole vescichette di colore bianco o rossastro, che si formano sulle pareti della bocca o sotto la lingua. Possono essere dovute ai batteri normalmente presenti nella bocca oppure a un’infezione delle tonsille o a carenze di ferro, vitamina B12 o acido folico. Possono essere dolorose, anche durante le poppate e il bambino può apparire irrequieto e disturbato. In attesa della guarigione spontanea, il pediatra, può prescrivere una soluzione terapeutica antisettica da applicare con un pennellino e, se necessario, del paracetamolo per lenire il malessere. Se in bocca compaiono delle macchie chiazze biancastre, simili a residui di latte, si tratta invece di mughetto, un’infezione micotica provocata dal fungo della Candida albicans, naturalmente presente nella flora intestinale dell’organismo. Compare soprattutto nelle prime settimane di vita e può provocare dolore, tanto da rendere difficile la poppata.

La candidosi orale, se contratta in forma lieve, generalmente sparisce nel giro di due settimane senza bisogno di alcun trattamento, ma è sempre bene consultare il pediatra in proposito e non sottovalutare il problema che, nei casi più gravi, può portare anche a infezioni sistemiche. Generalmente non è necessario ricorrere a farmaci antimicotici. Per curare il mughetto solitamente è sufficiente utilizzare delle garze sterili imbevute in acqua e bicarbonato e passarle sulla lingua e all’interno della bocca del lattante per qualche giorno o settimana a seconda dell’intensità dell’infezione. In questo periodo la mamma dovrà pulire attentamente il seno prima delle poppate e una volta finito l’allattamento lavarlo con sapone acido, asciugarlo e spalmarlo con una pomata antimicotica. Biberon e succhiotti vanno disinfettati con particolare attenzione.

Capitolo 6 – I disturbi fisiologici del neonato

Non c’è bambino che nei primi mesi di vita non sperimenti qualche piccolo disagio. Niente di serio, un disturbo senza conseguenze, che però può impensierire mamma e papà alle prime armi. Ecco un breve panoramica dei più comuni.

  • Crosta lattea: Viene definita così perché riguarda i lattanti ma non ha nulla a che vedere con il latte o con l’alimentazione della mamma che allatta. E’ una forma di dermatite seborroica del bambino che compare spesso nelle prime settimane di vita e si risolve spontaneamente entro i 6-8 mesi. La pelle della testolina, e a volte la fronte, la radice del naso e le pieghe dell’inguine si coprono di piccole scaglie di secrezione sebosa, di consistenza grassa e colore giallastro. Raramente sono fastidiose per il bambino e non comportano alcun danno o alcun rischio per la sua salute.
    La natura e le cause dell’insorgenza di questo fenomeno non sono chiare. Si ipotizza che la formazione della dermatite sia dovuta agli ormoni estrogeni trasmessi dall’organismo materno a quello del nascituro durante la gravidanza.
    Al momento non esistono rimedi di efficacia dimostrata contro la crosta lattea (15) e non è consigliabile tentare di staccare le scaglie, perché la pelle potrebbe infiammarsi. Tutt’al più si possono ammorbidire spalmando un po’ d’olio di mandorle dolci sul corpo del bambino con un batuffolo dopo il bagnetto e usare una spazzola morbida per rimuovere quelle che si staccano spontaneamente.
  • Reflusso gastroesofageo: non è un disturbo, ma un fenomeno fisiologico che consiste nella risalita lungo l’esofago di parte del contenuto dello stomaco durante la digestione. Nel bambino di pochi mesi il cardias, la valvola tra l’esofago e lo stomaco che normalmente impedisce la risalita, è generalmente immaturo e non pienamente efficiente. A ciò si aggiunge il fatto che i lattanti hanno una dieta liquida e trascorrono la maggior parte del tempo in posizione orizzontale. È facile che parte del latte semi digerito risalga ed esca dalla bocca, provocando il cosiddetto rigurgito.
    Se il bambino rigurgita anche spesso, ma non dà segni di sofferenza, il suo reflusso è fisiologico e non va trattato in alcun modo. Il materiale proveniente dallo stomaco, però, contiene succhi gastrici acidi che, al passaggio nell’esofago, possono infiammare la mucosa provocando un po’ di bruciore.
    Si parla invece di malattia da reflusso gastroesofageo nei rari casi in cui il materiale gastrico viene aspirato dai polmoni e provocare disturbi respiratori. A questo punto il reflusso non è più un fenomeno fisiologico, ma un disturbo serio che deve essere trattato e mitigato (16).
    Se il lattante rigurgita spesso e manifesta segni di sofferenza e stress, ma senza che questa condizione influisca negativamente sulla sua capacità di alimentarsi e sulla sua crescita, la condotta raccomandata dalle linee guida è di chiedere in primo luogo l’aiuto di una consulente professionale in allattamento materno che osservi una poppata per controllare l’attacco del bambino, la sua posizione e il suo comportamento dopo l’allattamento.
    Se ciò non dovesse bastare, si può far ricorso per un paio di settimane a un alginato, un agente addensante estratto dalle alghe che aumenta la densità del contenuto dello stomaco e rende la risalita più difficile. Si somministra in forma di gocce subito dopo la poppata. Non viene assimilato dall’organismo, quindi è assolutamente sicuro per il bambino. Se la situazione migliora, si può continuare a somministrare il prodotto dopo ogni poppata, sospendendo ogni tanto per qualche giorno per controllare se il disturbo si è risolto spontaneamente nel frattempo. Di solito con l’introduzione del cibo solido e comunque entro l’anno, la malattia da reflusso scompare.
    Per i bambini nutriti con formula che soffrono di malattia da reflusso gastroesofageo la raccomandazione è di provare a cambiare formula, spezzettare i pasti somministrando meno formula più frequentemente e, al limite, se questo non dovesse bastare, usare una formula addensata con amido di riso o amido di mais.

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  • Coliche: sono il disturbo più comune nei primi 3 mesi di vita e anche il più difficile da definire, perché di fatto non se ne conosce la natura. Si manifestano con crisi di pianto inconsolabile, che iniziano di solito nel tardo pomeriggio o in serata, e si protraggono per ore, senza alcuna causa apparente. Secondo una definizione spesso adottata, si parla di coliche infantili quando gli episodi durano almeno 3 ore ciascuno e si ripetono almeno per 3 giorni a settimana, per 3 settimane consecutive (17). Sono definite coliche gassose perché spesso il bambino che piange contrae i muscoli, piega le gambe, ha l’addome teso ed emette aria dall’intestino, quindi si ipotizza che il suo malessere dipenda dalla presenza di aria nel pancino. Ma non è escluso che l’accumulo di aria nell’intestino sia una conseguenza del pianto prolungato e non la sua causa. Altre cause proposte per spiegare le coliche sono il reflusso gastroesofageo, la disfunzione della flora intestinale, il sovraccarico di stimoli sensoriali al termine della giornata, l’immaturità del sistema nervoso del neonato, la difficoltà ad adattarsi al ritmo circadiano. Il disturbo è molto pesante dal punto di vista psicologico. Spesso i genitori cercano di calmare il bambino senza successo e il loro nervosismo viene percepito dal piccolo che si agita ancora di più. Fortunatamente le coliche non hanno conseguenze dannose per la salute e lo sviluppo del bambino e solitamente si risolvono spontaneamente entro i 3-5 mesi. Seguendo l’ipotesi che la causa del pianto sia l’aria nell’intestino, solitamente viene proposta la somministrazione di simeticone, un prodotto da banco che scioglie le bolle d’aria. In alcuni casi viene prescritto il cimetropio bromuro, un antispastico calmante che richiede la prescrizione medica. L’efficacia di questi trattamenti è tuttavia molto limitata, mentre si sono dimostrati più promettenti i trattamenti a base di integratori probiotici (18)
    Per alleviare il pianto del bambino possono giovare alcune accortezze: abbassare il livello degli stimoli sensoriali spegnendo la luce e il volume dei suoni, cullare il bambino, tenerlo a pancia in giù massaggiandogli delicatamente il pancino, offrirgli il seno per consolazione, (19) oppure ancora cantare una ninnananna o recitare una filastrocca. La presenza e le carezze amorevoli di mamma e papà possono non bastare, ma contribuiscono certamente a ridurre il disagio del bambino.
  • Plagiocefalia posizionale: è una lieve deformazione della testa del bambino che tende ad appiattirsi nell’occipite, il punto che poggia sul materasso quando il piccolo dorme. Negli ultimi decenni, da quando gli specialisti hanno dimostrato che la posizione supina è la più sicura e raccomandano ai genitori di appoggiare i bambini sempre a pancia in su per la nanna, la frequenza dei casi di plagiocefalia posizionale è molto aumentata. Oggi in Italia ne è affetto il 37% dei neonati di età compresa tra le 8 e le 12 settimane (20). L’appiattimento è una condizione benigna, che non comporta alcun rischio per la salute e lo sviluppo neurologico del piccolo e nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente nell’arco di pochi mesi, quando il bambino acquista maggiore mobilità e non trascorre più la maggior parte del tempo in posizione supina. Non a caso i primi a recuperare la rotondità della testolina sono quelli che cominciano a muoversi presto. Alcuni materassi dotati di dischetti integrati e studiati per ridurre il carico dell’occipite sul piano possono mitigare il rischio di plagiocefalia. Vanno invece evitati cuscini o accessori mobili da utilizzare durante il sonno.  Per accelerare l’arrotondamento della testina, piuttosto, meglio ricorrere ai preziosi consigli degli esperti del Gruppo di Interesse Specialistico in Fisioterapia Pediatrica dell’AIFI, i quali raccomandano una serie di utili esercizi posturali da fare con il bambino (21)

Capitolo 5 – La crescita: tabelle, percentili e curve

Lunghezza, peso e circonferenza cranica sono i tre parametri più importanti per valutare la salute alla nascita e la crescita nei primi tre anni di vita di un bambino. Per poter valutare la “regolarità” del processo di accrescimento, il pediatra riporta i parametri auxologici (peso, altezza, circonferenza cranica e indice di massa corporea) del bambino su un grafico che permette di valutare e monitorare l’andamento nel tempo delle curve di crescita.

La curva centrale di ogni tabella è la media: rappresenta il peso, la statura o la circonferenza cranica più comune tra i bimbi dell’età a cui la tabella fa riferimento. Allontanandosi dalla media, in un verso o nell’altro, si incontrano valori meno frequenti.

I percentili sono numeri che indicano la distanza dalla media di un valore verso l’alto o verso il basso e, sulle curve di crescita, sono rappresentati ognuno da una curva (quella più bassa è quella del 3° percentile mentre quella più alta è al 97° percentile). Un bambino la cui statura è collocata al cinquantesimo percentile è perfettamente nella media rispetto alla popolazione dei suoi coetanei. Se la statura è al settantesimo percentile, è più alto della media per la sua età. Se è al trentesimo percentile, è più basso della media.

Grazie alla lettura di questi dati il pediatra, oltre a verificare la crescita di un bambino nel tempo, può quindi confrontare i parametri con degli standard di riferimento per età, sesso e popolazione di riferimento. Per farlo, come prima cosa, andrà a scegliere le curve di crescita più idonee. Ne esistono, infatti, di diversi tipi che corrispondono a diversi standard. Ad oggi le curve di crescita di riferimento in Italia (11) sono quelle fornite dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2006, che comprendono i bambini dalla nascita fino ai primi cinque anni.

Alte curve di crescita vengono utilizzate per monitorare ad esempio bambini con patologie specifiche o di una determinata provenienza territoriale (12).

La peculiarità delle curve dell’OMS è che non “fotografano” una singola realtà, ma sono state create sul principio di come i bambini dovrebbero e potrebbero crescere se fossero eliminati, o per lo meno ridotti, i fattori negativi che possono incidere sulla loro crescita naturale. In pratica viene considerato il potenziale genetico come principale fattore in grado di determinare diversi modelli di crescita, espressi dai vari percentili delle curve.

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La base dati è di 8.500 bambini di etnie diverse, ma con lo stesso stile di vita: controlli regolari dal pediatra, alimentazione equilibrata con latte materno esclusivo fino ai 4-6 mesi di vita e successivamente latte materno fino ad almeno il primo anno abbinato a un’alimentazione analoga. Rispetto alle curve di riferimento precedenti (quelle del National Centre for Health Statistics del 1977 basate su un campione di bambini statunitensi prevalentemente alimentati con latte artificiale), le curve dell’OMS possono essere considerate uno standard di riferimento perché rappresentano un modello unico di crescita ideale indipendentemente dal luogo di residenza. I risultati delle ricerche che sono alla base delle tabelle dell’OMS hanno infatti evidenziato che i bambini appartenenti ai maggiori gruppi etnici che vivono in condizioni di relativa agiatezza crescono in maniera simile, dalla nascita fino ai 5 anni.

Alcuni anni fa, un altro studio promosso da un gruppo internazionale di ricerca, con la partecipazione di neonatologi italiani, è arrivato alla conclusione che indipendentemente dal Paese di provenienza e dal gruppo etnico di appartenenza, dalla statura e dalla costituzione dei genitori, tutti i bimbi sani, nati alla stessa settimana di gestazione, che hanno avuto un regolare accrescimento durante la gravidanza, hanno più o meno le stesse misure (13).

Il gruppo ha redatto delle carte antropometriche che riportano le misure dei neonati, in funzione del sesso e della settimana di gravidanza in cui sono venuti alla luce. Se un piccolo si discosta molto da quelle, deve essere seguito con maggiore attenzione. I bambini che nascono prima del termine previsto della gravidanza sono ovviamente più piccoli di quelli nati a termine e alcuni sono più piccoli benché nati a termine. Le cause possono essere le più varie, ma nella maggioranza dei casi questi bambini raggiungono le misure dei loro coetanei entro i 2 anni di età. Col passare dei mesi e degli anni, è sempre il pediatra di famiglia che segue e valuta la crescita del bambino, in occasione dei bilanci di salute. Nel corso dei primi due anni misura l’altezza, il peso e la circonferenza cranica. Dopo i due anni solo l’altezza ed il peso.

Più dei valori numerici assoluti, quel che conta durante la crescita è la loro evoluzione, come si modificano nel corso del tempo (14). La continuità di queste curve e l’assenza di bruschi cambiamenti soni i primi e più importanti segnali di una crescita armoniosa.

Nei primi mesi di vita, la curva dell’incremento di peso è quella più ripida. Secondo le curve dell’OMS un neonato, nei primi 3 mesi, può aumentare dai 400 gr al mese fino anche al doppio. Dai 3 mesi l’incremento rallenta leggermente, ma in genere, un bambino raddoppia il peso della nascita dopo 4/6 mesi e lo triplica all’anno di vita.

La lunghezza, invece, presenta una curva di accrescimento più regolare. I cosiddetti scatti di crescita, quindi, sono un luogo comune che non ha riscontri nella realtà fino alla preadolescenza. Gli scatti di crescita avvengono, eccome, ma riguardano l’acquisizione di nuove competenze: dall’oggi al domani imparano a gattonare o a pronunciare le prime parole. In questo senso manifestano degli scatti nello sviluppo, ma che non sono nell’accrescimento fisico.

Per qualunque dubbio, in occasione dei periodici controlli i genitori possono chiedere chiarimenti al pediatra. Se le dimensioni alla nascita sono indipendenti dalla corporatura dei genitori, l’andamento della crescita e la sua statura finale sono sicuramente influenzati dal suo patrimonio genetico, oltre che da altri fattori, come l’alimentazione e l’attività fisica. Per questo, nell’interpretazione del ritmo di crescita di un bambino, il pediatra deve prendere in considerazione, non solo i valori standard presenti nelle curve, ma anche altri parametri, tra tutti quello dell’altezza dei genitori, che gioca un ruolo determinante nella statura finale.

Capitolo 4 – Vitamine e sali minerali

Il latte della mamma ha tutto quel che serve per soddisfare le esigenze nutrizionali del bambino nei primi mesi di vita, ma in tempi moderni sono state identificate due condizioni di potenziale pericolo per la salute a cui possono andare incontro i più piccoli, legate alla carenza di due vitamine. Integrandole, si previene il rischio.

La prima è la vitamina K, prodotta dai batteri della flora intestinale, che ha un ruolo fondamentale nel meccanismo di coagulazione del sangue. Durante la gravidanza, il nascituro la riceve dall’organismo della mamma seppur in piccole quantità poichè la placenta è scarsamente permeabile alla molecola. Inoltre, per alcune settimane, il neonato produce quantità ridotte di vitamina K perché la sua flora intestinale è ancora immatura.

La sua carenza può determinare piccole emorragie a livello dell’intestino, delle vie urinarie e, ancor peggio, a livello cerebrale: è la cosiddetta malattia emorragica da deficit di vitamina K, che può presentarsi in forma precoce nei primi 2-3 giorni di vita o in forma tardiva tra la seconda e la 12° settimana. È un’eventualità rara, ma che non si può escludere. Per prevenire la forma precoce di malattia emorragica e ridurre in modo significativo il rischio della forma tardiva, ad ogni bambino in Italia viene somministrato, subito dopo la nascita, per via iniettiva 1 mg di vitamina K. Alcuni Paesi scelgono dosaggi e modi di somministrare la vitamina differenti (a volte viene prescritto un integratore orale da assumere durante le prime 14 settimane di vita) (7).

La seconda integrazione raccomandata a tutti i bambini è quella di vitamina D. È presente in piccole quantità in alcuni alimenti, ma viene per lo più prodotta dalla pelle esposta ai raggi solari. I suoi molteplici ruoli nell’organismo sono ancora oggetto di studio (8). Di certo essa concorre allo sviluppo delle difese immunitarie ed è un elemento fondamentale per la fissazione del calcio nelle ossa; un suo grave deficit ostacolerebbe seriamente lo sviluppo scheletrico del bambino.

In Italia i casi di carenza grave di vitamina D sono rari, perché il nostro clima garantisce un’adeguata insolazione per buona parte dell’anno. Tuttavia, la raccomandazione di non esporre troppo i bambini alla luce diretta dei raggi solari e l’abitudine nella società moderna di trascorrere gran parte del tempo al chiuso, ha fatto registrare, negli ultimi anni, un significativo incremento di carenza lieve di vitamina D nel 50% della popolazione pediatrica.

Gli specialisti raccomandano quindi di somministrare a tutti i bambini, dalla nascita fino al compimento del primo anno, una dose quotidiana di 400 UI di vitamina D, sotto forma di gocce per via orale, a meno che il piccolo non assuma già alimenti fortificati con vitamina D, nel qual caso è opportuno confrontarsi con il pediatra per evitare un sovradosaggio nocivo (9).

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A seconda di particolari necessità, il pediatra potrà prescrivere altri tipi di integratori. I bambini che non vengono allattati al seno, per esempio, possono trarre giovamento da un supplemento di probiotici, per favorire il mantenimento di una ricca flora batterica, e di Dha, acidi grassi necessari per lo sviluppo del sistema nervoso di cui abbonda il latte materno. Ai piccoli allattati al seno, invece, viene prescritta talvolta un’integrazione di ferro.

Infine, a partire dall’eruzione del primo dentino da latte intorno ai 6 mesi, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda la fluoroprofilassi, ovvero la supplementazione di fluoro, un minerale che rinforza lo smalto dei denti e previene l’insorgenza di carie nel bambino. Il consiglio dell’OMS è quello di utilizzare un dentifricio al fluoro specifico per l’età del bambino e fino ai 13 anni, per almeno due volte al giorno, impiegandone ogni volta una piccola quantità, delle dimensioni di un pisello (10). Il dentifricio è molto più efficace delle gocce al fluoro che talvolta vengono raccomandate, poiché agisce direttamente sui denti.

Capitolo 3 – Le vaccinazioni

Insieme all’acqua potabile, le vaccinazioni sono lo strumento di prevenzione che più ha contribuito nella storia dell’umanità a preservare la nostra salute dalle malattie infettive. Il vaiolo, responsabile di devastanti epidemie, è stato eradicato dalla faccia della terra grazie alla vaccinazione universale e siamo vicinissimi a eradicare del tutto anche la poliomielite. Altre gravi infezioni, come la difterite e il morbillo, sono assenti dal nostro Paese o circolano in modo molto limitato grazie all’immunità di gran parte della popolazione, ma se l’ampiezza dello scudo protettivo si riduce possono tornare a diffondersi e a mietere vittime. E i benefici non riguardano in modo astratto la salute pubblica o solo poche persone più vulnerabili: per ogni singolo individuo, per ogni singolo bambino vaccinarsi è più vantaggioso che non vaccinarsi.

Gli esperti del Ministero della Salute hanno stilato una lista di vaccinazioni obbligatorie e raccomandate e un calendario con le finestre temporali indicate per la somministrazione di ogni dose, che vengono periodicamente aggiornati sulla base delle ultime evidenze scientifiche e dei nuovi strumenti disponibili (6). Alcune ASL con chiamate dirette e ovunque i pediatri di famiglia informano i genitori sulle scadenze.

Il primo appuntamento previsto dal Calendario Vaccinale cade nel terzo mese di vita del bambino, cioè al compimento dei 2 mesi. In questa occasione, nel corso della stessa seduta, al piccolo vengono somministrati tre vaccini, due sotto forma di iniezioni intramuscolari e uno per via orale: l’esavalente, l’anti-pneumococcico e l’anti-rotavirus.

Il primo protegge da sei infezioni: il tetano, malattia non contagiosa potenzialmente mortale, che si contrae attraverso ferite infette, anche piccole; la difterite, infezione batterica contagiosa che attacca la gola e ostruisce le vie respiratorie; la pertosse, pericolosa soprattutto per i più piccoli, a cui provoca attacchi di tosse convulsa e difficoltà respiratoria; la poliomielite, infezione che può attaccare il sistema nervoso e provocare paralisi; l’epatite B che provoca gravi danni epatici soprattutto se contratta da piccoli; l’Haemophilusinfluenzae b, infezione batterica responsabile di meningiti potenzialmente letali. Dopo la prima dose di vaccino esavalente, da somministrare a 2 mesi, sono previsti dei richiami a 4 e 10 mesi. Richiami contro i soli tetano, pertosse, difterite e poliomielite sono previsti poi a 5-6 anni e a 11-17 anni.

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Il vaccino anti-pneumococcico è attivo contro 13 ceppi di Streptococcuspneumoniae, batterio responsabile di otiti, polmoniti e meningiti. Dopo la prima dose a 2 mesi ne sono previste altre due a 4 e 10 mesi.

Il vaccino orale anti-rotavirus protegge da un’infezione gastrointestinale estremamente contagiosa che la maggior parte dei bambini contrae entro i primi 2-3 anni di vita. La vaccinazione è raccomandata a 2 mesi, con una o due altre dosi (a seconda del prodotto usato) previste entro i 6 mesi, proprio per proteggerli quando sono più vulnerabili al rischio di grave disidratazione causa diarrea. L’immunità non è di lunga durata, ma l’infezione contratta dopo l’anno è più blanda.

Nel corso del primo anno di vita è prevista anche la somministrazione del vaccino anti-meningococco B in 4 dosi, la prima a 2 mesi e mezzo e le 3 successive a 2-3 settimane di distanza dalle altre sedute vaccinali. Si preferisce somministrare questo vaccino separatamente da esavalente, pneumococco e rotavirus sia per evitare lo stress di tre punture nella stessa seduta al bambino, sia perché la loro associazione provoca piuttosto frequentemente una reazione febbrile acnhe sopra i 39 gradi. La Neisseria Meningitidis o meningococco di sierotipo B è un batterio responsabile di meningiti e sepsi, malattie rare ma dagli esiti spesso molto gravi.

Al compimento del primo anno di età c’è l’appuntamento con la vaccinazione quadrivalente anti-morbillo, anti-rosolia, anti-parotite e anti-varicella, che si somministra una prima volta a 12-14 mesi e una seconda volta tra i 5 e i 6 anni. Protegge dalle più comuni malattie esantematiche. Nella stessa seduta, a 12-14 mesi, si può somministrare una singola dose di anti-meningococco C che amplia la protezione contro meningite e sepsi già offerta dall’anti-meningococco B.

Le ultime due vaccinazioni dell’età pediatrica sono quella contro il papillomavirus, in due dosi se viene somministrata nella fascia d’età tra i 9 e i 13 anni, in tre dosi oltre i 14 anni, e l’anti-meningococco ACWY che rinnova la protezione contro il meningococco C e la estende a tre sierotipi meno diffusi Italia, A, W e Y, che i ragazzi crescendo potrebbero incontrare, viaggiando e incontrando coetanei di altri Paesi.

Capitolo 2 – I bilanci di salute

Dimesso dal punto nascita, se tutto è nella norma, il bambino passa dall’assistenza del neonatologo a quella del pediatra di libera scelta o pediatra di famiglia. È uno specialista che lavora in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale e riceve i piccoli pazienti nel suo ambulatorio. Quasi tutte le sue prestazioni sono gratuite, fatta eccezione per alcuni certificati, visite fuori orario ed esami non previsti dagli Accordi Collettivi dei pediatri con le Regioni.

Tutti i bambini residenti nel nostro Paese hanno diritto all’assistenza di un pediatra di famiglia dalla nascita fino ai 14 anni, quando passano alle cure del medico di famiglia. Dai 6 ai 14 anni i genitori possono decidere di anticipare il passaggio al medico di famiglia e, in casi più rari, motivati dall’esigenza di continuità assistenziale in presenza di malattie croniche, un ragazzo può continuare a far riferimento al pediatra fino all’età di 16 anni.

Per iscrivere il neonato al Servizio Sanitario Nazionale e scegliere un pediatra di famiglia, i genitori devono rivolgersi alla ASL di zona muniti del codice fiscale che è stato attribuito al piccolo e nominare uno dei pediatri elencati sul registro consultabile nella sede della ASL. Per accelerare la pratica, conviene valutare le alternative disponibili e fare una scelta prima del parto, chiedendo l’assegnazione non appena è possibile dopo la nascita.

Il pediatra di famiglia diventa, fin dalle dimissioni, il principale riferimento per i neogenitori a cui ci si rivolgerà non solo in caso di problemi di salute del neonato, ma anche per i periodici controlli di salute.

Una parte importante del lavoro del pediatra di famiglia consiste infatti nei bilanci di salute (5), una decina di incontri programmati dalla nascita ai 14 anni, che servono a valutare la crescita, le condizioni di salute, il raggiungimento delle diverse tappe dello sviluppo motorio, cognitivo, relazionale e prevenire, o cogliere tempestivamente, eventuali patologie in corso. I primi 5 appuntamenti previsti dagli Accordi Collettivi sono concentrati nel primo anno di vita del bambino, quando i cambiamenti e le nuove conquiste si susseguono a ritmo più serrato: a 1 mese, 2-3 mesi, 4-6 mesi, 7-9 mesi e 10-12 mesi. I successivi appuntamenti sono previsti a 15-18 mesi, 2-3 anni, 5-6 anni, 8-10 anni e 11-13 anni. Alcune Regioni offrono un numero anche maggiore di bilanci di salute.

A ogni incontro il pediatra visita il bambino dalla testa ai piedi, lo pesa, misura l’altezza e, fino ai due anni, anche la circonferenza cranica. Valuta la capacità visiva e uditiva, le competenze motorie, quelle sociali. Nel corso dei primi bilanci di salute ripete la manovra di Barlow-Ortolani. Molti prescrivono un elettrocardiogramma di controllo a 4-5 settimane di vita. Tutti gli incontri programmati, poi, sono occasioni per parlare con i genitori, rispondere alle loro domande, chiarire i loro dubbi, alleviare le loro ansie, incoraggiare l’adozione di uno stile di vita sano.

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Capitolo 1 – I controlli alla nascita

Fin dai primi istanti di vita del bambino, il personale del punto nascita fa una rapida valutazione delle sue condizioni di salute (1): frequenza cardiaca e respiratoria, tono muscolare, riflessi e colorito della pelle sono i 5 parametri che si valutano per assegnare al piccolo un numero da 0 a 10, il cosiddetto Indice di Apgar, acronimo di Apperance, Pulse, Grimace, activity e respiration, ovvero colorito della pelle, frequenza cardiaca, riflesso alla stimolazione nasofaringea, tono muscolare e respirazione.

Un punteggio da 8 a 10 denota che il passaggio alla vita extrauterina si sta svolgendo in piena normalità. Si tratta di controlli molto importanti, che il personale sanitario riesce a compiere rapidamente e con la dovuta attenzione per non disturbare l’intimità dei primi abbracci tra mamma e bambino. L’osservazione viene ripetuta a 5 minuti di vita, tenendo conto sempre degli stessi parametri.

In seguito, il piccolo viene pesato e visitato in modo più approfondito. Il neonatologo passa in rassegna ogni parte del suo corpo, la forma della testa, il naso, la bocca e le orecchie, palpa l’addome, ascolta con maggiore accuratezza il respiro e il battito del cuore, osserva i genitali. Poi medica il moncone del cordone ombelicale e restituisce il piccolo alle cure amorevoli di mamma e papà.

Nei giorni successivi, prima delle dimissioni dalla struttura, il neonato viene sottoposto ad altri controlli. A 24 ore dalla nascita, il neonatologo misura l’ossigenazione del sangue con uno strumento non invasivo, attraverso la pelle, un esame che serve a identificare eventuali cardiopatie congenite che fossero sfuggite all’ecografia morfologica svolta in gravidanza. Con un piccolo prelievo, determina poi il suo gruppo sanguigno e identifica un’eventuale anemia da carenza di ferro, che andrebbe eventualmente corretta con un integratore.

Nei primi 2-5 giorni di vita, la pelle del neonato può tingersi di un colorito giallastro, il cosiddetto ittero neonatale. È un fenomeno entro certi limiti fisiologico, dovuto a un accumulo di bilirubina, una sostanza di scarto del metabolismo dei globuli rossi. Durante la vita fetale è l’organismo della futura mamma che smaltisce la bilirubina prodotta dal nascituro. Nell’adulto è compito del fegato, ma nei primi giorni di vita il fegato del piccolo non è ancora in grado di assolvere appieno questa funzione; la concentrazione della bilirubina nei suoi tessuti aumenta e può comparire un po’ di ittero. Di solito il fenomeno regredisce spontaneamente nell’arco di una settimana.

Una crescita eccessiva della concentrazione della bilirubina comporta il rischio di danni neurologici. Ecco perché l’entità dell’ittero neonatale viene misurata con uno strumento non invasivo, attraverso la pelle, prima delle dimissioni dal punto nascita. Per curare l’iperbilirubinemia, cioè l’eccesso di bilirubina nel sangue, si espone il neonato alla luce prodotta da speciali lampade, innocue per sua pelle delicata, capace di degradare la molecola della bilirubina. Se l’ittero risulta eccessivo, il neonatologo prescrive al piccolo qualche seduta di fototerapia con queste lampade prima delle dimissioni.

Un altro controllo effettuato nei primi giorni di vita è la manovra di Barlow-Ortolani, per valutare il corretto funzionamento dell’anca del bambino.

L’anca ha un’articolazione sferica che è formata dalla parte superiore dell’osso della coscia, la testa del femore, libera di ruotare all’interno del suo alloggiamento a forma di coppa nell’osso del bacino. Alcuni bimbi alla nascita hanno la testa del femore dislocata, cioè spostata all’esterno del suo naturale alloggiamento. E’ un difetto presente nel 2-3% dei neonati, che nella maggior parte dei casi si corregge con qualche accortezza nell’arco di pochi mesi. Se non viene diagnosticata tempestivamente però, questa anomalia conosciuta come displasia congenita dell’anca o lussazione congenita dell’anca può interferire con lo sviluppo delle gambe e creare futuri problemi di deambulazione del bambino (2). La manovra di Barlow-Ortolani consiste in una delicata manipolazione delle gambine, che vengono piegate e divaricate per verificare che la testa del femore ruoti correttamente, senza scatti. Se riscontra un’anomalia, il neonatologo prescrive un’ecografia dell’anca per approfondire la sua valutazione.

Poiché la displasia dell’anca può essere assente alla nascita, ma insorgere nelle settimane successive, la manovra di Barlow-Ortolani viene ripetuta nel corso dei primi bilanci di salute dal pediatra. Oggi molti pediatri e molti punti nascita raccomandano ai genitori di sottoporre il bambino a un’ecografia di controllo dell’anca a 4-6 settimane, indipendentemente dall’esito della manovra.

Per correggere il difetto, nei primi mesi il bambino deve mantenere il più spesso possibile le gambe piegate con le ginocchia divaricate, la cosiddetta posizione “a ranocchietta”. La mamma può aiutarlo usando dei pannolini fatti apposta che si acquistano nei negozi di articoli sanitari, oppure due pannolini normali sovrapposti. Anche tenerlo spesso nella fascia porta bambino o nel marsupio può essere di grande aiuto, a patto che le gambine siano ben divaricate e le cosce sostenute, nella classica posizione a “M”.

Vengono poi effettuati altri test di screening che per legge tutte le Regioni devono offrire ai neonati sul loro territorio (3). Il primo è il test del riflesso rosso, che serve a controllare la trasparenza dell’occhio attraverso la pupilla fino al fondo oculare. È un esame molto semplice: illuminando l’occhio del bambino con un fascio luminoso diretto, si deve osservare il riflesso proveniente dal fondo oculare di colore rosso. È lo stesso riflesso che compare a volte accidentalmente nelle fotografie fatte con l’ausilio del flash. L’assenza del riflesso, un suo colore biancastro, disomogeneo o diverso da un occhio all’altro, è indice di patologie che è necessario diagnosticare tempestivamente.

Un altro test compreso nei Livelli Essenziali di Assistenza è quello delle otoemissioni acustiche, per controllare l’udito del bambino e identificare precocemente eventuali problemi che possono interferire, se non riconosciuti, con lo sviluppo neuro-sensoriale e l’apprendimento. A differenza dei test per l’udito destinati a bimbi più grandi, questo non richiede la collaborazione del piccolo, non è invasivo e si effettua durante il suo sonno naturale, senza disturbarlo. Una piccola sonda appoggiata sull’orecchio produce dei segnali sonori e registra le corrispondenti vibrazioni delle strutture dello stesso orecchio.

Infine, entro 72 ore dalla nascita tutti i bimbi vengono sottoposti al prelievo di alcune gocce di sangue dal tallone per lo screening delle malattie metaboliche rare.

Il campione, inviato a un laboratorio specializzato, viene analizzato alla ricerca di alcune molecole la cui concentrazione è correlata a malattie congenite del metabolismo. Ognuna di queste malattie è rara, ma insieme colpiscono un bambino ogni 1500-2000. Sono tutte gravi, alcune mortali, ma se vengono diagnosticate per tempo, prima che i sintomi siano manifesti, è possibile intervenire, salvare la vita e prevenire danni irreversibili o gravi disabilità.

Fino a pochi anni fa, in Italia, era obbligatorio sottoporre tutti i neonati allo screening delle tre seguenti patologie: l‘ipotiroidismo congenito, la fibrosi cistica e la fenilchetonuria. Di recente l’offerta è stata ampliata ad alcune decine di malattie metaboliche. (4) Non tutte le Regioni si sono ancora pienamente adeguate, ma la situazione è in continuo miglioramento.

Il test di screening per le malattie metaboliche rare ha un’elevata sensibilità, cioè se il risultato è negativo si può escludere ragionevolmente che il bambino sia affetto da una delle malattie ricercate. Sono invece abbastanza frequenti i risultati falsi positivi o incerti. Può capitare, quindi, che i genitori del piccolo vengano chiamati dall’ospedale dopo le dimissioni per tornare a ripetere il test. Nella maggior parte dei casi il secondo risultato è negativo. Qualora risultasse positivo, il bambino viene preso in carico dallo specialista per effettuare esami più approfonditi.

Oltre agli esami e ai controlli, altre due procedure mediche a cui viene sottoposto il piccolo alla nascita sono un’iniezione intramuscolare di vitamina K, per prevenire la malattia emorragica del neonato, e la somministrazione di un collirio antibiotico per proteggerlo dal rischio di congiuntiviti causate dai batteri incontrati al passaggio nel canale del parto.

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