Capitolo 11 - Scegliere il luogo della nascita

La nascita di un bambino è il punto di arrivo di un processo lungo nove mesi. Se la gravidanza si è mantenuta nei binari della fisiologia, la futura mamma e il nascituro godono di buona salute, il piccolo è a termine, ben sviluppato ed in posizione cefalica e, in assenza di fattori di maggior rischio, anche il parto si prospetta fisiologico. Sono condizioni che si verificano nella maggior parte delle nascite.

Per questo è importante differenziare il tipo di assistenza al parto in funzione del rischio ostetrico, in modo che sia sempre appropriata. Proprio come viene fatto in gravidanza, quando l’assistenza varia in funzione del rischio di patologie o complicazioni e delle condizioni di salute della donna e del nascituro, così che non sia eccessiva oppure non sufficiente. Il rischio, però, è un parametro dinamico, che può cambiare nel tempo, e deve essere costantemente monitorato dal personale sanitario. Quando il parto si prospetta fisiologico, può avvenire con l’assistenza della sola ostetrica, con esiti materni e neonatali identici rispetto a quelli di un parto con il medico specialista, ma con minori interventi invasivi – come cesareo ed episiotomia – e maggiore soddisfazione da parte della donna che, con il supporto dell’ostetrica, ha la sensazione di riuscire a mantenere il controllo della situazione e rafforza la fiducia nelle proprie competenze materne.

Partorire con l’assistenza ostetrica in autonomia, oggi, non è ancora possibile ovunque, ma solo in alcune decine di reparti di maternità che hanno già messo a punto dei protocolli specifici. In questi reparti è sempre garantita la presenza di un medico specialista, ma interviene solo se allertato dall’ostetrica al sopraggiungere di una complicazione che ne richieda la presenza.

Esistono poi diversi centri nascita gestiti in autonomia dalle ostetriche, collocati all’interno dell’ospedale, ma indipendenti rispetto al reparto maternità, come quelli dell’Ospedale S.Martino di Genova, dell’Ospedale S. Anna di Torino, dell’Ospedale Careggi di Firenze e degli Spedali Civili di Brescia. Sono ancora pochi nel nostro Paese.

Ci sono le strutture private a gestione ostetrica extraospedaliere, le case di maternità, da cui la partoriente può essere rapidamente trasferita in ospedale in caso di necessità.
Infine, c’è l’opzione del parto a domicilio, assistito da ostetriche esperte, possibile solo a condizione di avere un rapido collegamento con l’ospedale più vicino. A parte qualche rara eccezione in cui la struttura ospedaliera fornisce il servizio di assistenza a domicilio, del parto a casa oggi in Italia si occupano esclusivamente ostetriche libere professioniste, che aderiscono largamente all’Associazione Nazionale Culturale Ostetriche Parto a Domicilio e Casa Maternità. A patto che siano accuratamente selezionate, motivate e assistite da personale esperto, le donne che pianificano un parto a casa o in una casa di maternità hanno gli stessi esiti di salute di quelle che partoriscono in ospedale (28).

Fin qui si è parlato di fisiologia. In presenza di fattori di rischio che potrebbero far deviare travaglio e parto verso la patologia, come l’età avanzata della futura mamma, l’obesità o una gravidanza gemellare, è necessaria l’assistenza del ginecologo e il luogo più appropriato per la nascita è il reparto maternità di un ospedale, che assiste annualmente non meno di 500 parti, o meglio ancora 1000, così da garantire l’esperienza del personale nell’affrontare anche complicazioni meno comuni.

Se poi la gravidanza è patologica, per esempio se alla futura mamma è stato diagnosticato un diabete gestazionale o in presenza di un ritardo di crescita del nascituro, è necessario che la donna si rivolga a un grande ospedale, dove operano professionisti di tutte le specialità che possono collaborare in caso di necessità, e si affidi all’assistenza di un ginecologo specializzato in medicina materno fetale.

Secondo le ultime rilevazioni del Ministero della Salute, l’89,2% dei parti è avvenuto in ospedali pubblici o accreditati, il 10,5% in case di cura private, lo 0,1% in altri luoghi. Il 63,9% delle mamme ha scelto una struttura che assiste più di 1000 parti all’anno, il 5,8% una struttura che assiste meno di 500 parti all’anno.

Come per tutti gli altri aspetti che riguardano la salute riproduttiva e la gravidanza, anche sul luogo e le modalità dell’assistenza al parto spetta alla donna fare una scelta informata e consapevole, sulla base dei suoi bisogni e delle sue preferenze. Per questa ragione è importante che, durante l’attesa, la futura mamma si informi sulle diverse opzioni disponibili e le strutture presenti nel suo territorio, visitandole di persona o telefonando per conoscere i protocolli applicati e gli esiti di salute. È prevista l’assistenza continua una ad una da parte dell’ostetrica? La presenza del partner o di un’altra persona di fiducia durante il travaglio e il parto? In che percentuale di parti si ricorre al cesareo? Alla ventosa? All’episiotomia? È consentito il contatto pelle a pelle tra mamma e bambino immediatamente dopo la nascita?

Un altro aspetto importante di cui tenere conto, in presenza di problemi fetali o in caso di parto pretermine, è la presenza nell’ospedale dell’Unità Operativa di Terapia Intensiva Neonatale, fondamentale per la sopravvivenza e la qualità di vita del bambino in alcuni casi, per esempio quando il piccolo nasce estremamente pretermine o molto pretermine, cioè tra le 22 e le 31 settimane di gravidanza. A livello nazionale, secondo le rilevazioni del 2016 sono attive 173 Unità di Terapia Intensiva Neonatale, 104 delle quali fanno parte di ospedali che assistono più di 1000 parti all’anno, le altre di ospedali che assistono dai 500 agli 800 parti all’anno.

Infine, bisogna sapere che nei centri nascita gestiti in autonomia dalle ostetriche di solito non viene offerta l’analgesia farmacologica durante il travaglio e il parto. Le donne che vogliono usufruire dell’epidurale devono informarsi per tempo. Nonostante la parto analgesia sia stata da tempo inserita nei Livelli Essenziali di Assistenza tra le prestazioni che dovrebbero essere assicurate a tutte le future mamme che ne fanno richiesta, di fatto oggi in Italia non tutti i punti nascita garantiscono questa opportunità, che richiede la presenza di una guardia anestesiologica dedicata 24 ore su 24. Con l’ultima rilevazione del 2017, il Programma Nazionale Valutazione Esiti del Ministero della Salute, ha verificato che solo 176 strutture offrono l’analgesia epidurale nel travaglio 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 su un totale di 500 censite (tra pubbliche e private).