Capitolo 6 - Il programma degli esami e dei controlli

Nella maggior parte dei casi, aspettare un bambino è un evento fisiologico, che esprime una condizione di salute, non di malattia. Ed è importante che tutte le future mamme possano iniziare il periodo dell’attesa con questa consapevolezza e, quindi, con serenità. I dati raccolti dall’Istituto Superiore di Sanità, parlano chiaro: il 67,3% delle mamme non riporta alcuna complicazione durante la gravidanza e il parto, il 18,5% ha problemi lievi, disturbi che spesso non richiedono intervento medico e solo il 14,2% riporta problemi gravi, che richiedono riposo forzato a letto o ricovero ospedaliero.

Lo scopo degli esami e dei controlli periodici raccomandati durante i nove mesi ha proprio lo scopo di verificare che tutto proceda per il meglio, rassicurando la madre, ed evidenziare possibili fattori di rischio su cui agire precocemente. E limitare, al tempo stesso, anche lo stress materno. Fare più esami di quelli previsti dal Ministero della Salute, se non sono giustificati da specifiche indicazioni, non garantisce risultati migliori o una maggiore tutela della gestazione. E può generare nella futura mamma insicurezza e paura, che è esattamente l’opposto di quel che s’intende quando si parla di promozione della salute.

Quali sono, allora, gli interventi assistenziali appropriati per valutare l’andamento della gravidanza, le condizioni di salute della futura mamma, la crescita e il wellness del nascituro? Sono quelli descritti nelle Linee guida dell’ISS e offerti gratuitamente dalla sanità pubblica di tutte le Regioni come parte dei LEA, i Livelli Essenziali di Assistenza (21). All’inizio dell’attesa, possibilmente entro la 13° settimana, il servizio sanitario offre alla futura mamma alcuni esami del sangue che hanno lo scopo di determinare se è immune o suscettibile a determinate infezioni potenzialmente dannose per il suo piccolo. In caso di suscettibilità, potrà mettere in atto misure utili per ridurre il rischio di infezioni. Ecco quali sono, a cosa servono e quando vanno fatti.

Il rubeotest evidenzia la suscettibilità alla rosolia, che in gravidanza può provocare aborti spontanei o danni congeniti. L’ideale sarebbe fare questo test prima di cercare il concepimento, così che l’aspirante mamma abbia il tempo di vaccinarsi, se risulta non immune. Dopo il concepimento la vaccinazione contro la rosolia è controindicata e in caso di suscettibilità tutto quel che si può fare è evitare contatti con persone infette. Se la donna in attesa risulta non immune, il rubeotest le viene offerto una seconda volta tra la 15° e la 17° settimana per diagnosticare l’infezione eventualmente contratta in gravidanza in forma asintomatica o con sintomi blandi. Dopo la 17° settimana non ha senso ripetere ulteriormente il test perché, anche se la donna contraesse la rosolia e la trasmettesse al feto, il rischio di danni per il piccolo sarebbe molto basso.

Il toxotest serve a determinare immunità o suscettibilità alla toxoplasmosi, un’infezione che si può contrarre dalla carne cruda o poco cotta o entrando in contatto con escrementi di gatto. In gravidanza può provocare malformazioni fetali. Non esiste un vaccino contro la toxoplasmosi ed in caso di accertata suscettibilità, il rimedio più efficace per ridurre il rischio di infettarsi è non mangiare carne cruda o poco cotta, lavare accuratamente frutta e verdura prima di consumarle ed evitare contatti con la lettiera del gatto e la terra del giardino dove il gatto gira abitualmente. Alla donna non immune il test viene offerto nuovamente ogni 4-6 settimane per diagnosticare un’eventuale infezione contratta nel corso della gravidanza. Nel caso sia presente l’infezione, verrà somministrata una terapia farmacologica tempestiva.

Il test per l’HIV serve a diagnosticare l’infezione in corso ed è offerto prima del concepimento, all’inizio della gravidanza e di nuovo dopo le 33 settimane, in vista del parto, per mettere in atto, in caso di positività, tutte le accortezze utili per non contagiare il bambino.

Anche il test per il Treponema pallidum, o sifilide, è offerto a inizio gravidanza e dopo la 33° settimana. L’infezione, a trasmissione sessuale, può passare al nascituro attraverso la placenta o durante il parto. In caso di diagnosi positiva, si può trattare efficacemente e rapidamente con un antibiotico che non è controindicato durante l’attesa.

Il test per la diagnosi dell’epatite C è offerto entro la 13° settimana perché l’infezione può essere trasmessa attraverso la placenta, benché l’evento sia improbabile. Quello per l’epatite B, invece, viene offerto dopo la 33° settimana perché il contagio può avvenire al passaggio del bambino nel canale del parto. Se l’esito è positivo, al bambino deve esser somministrata entro 24 ore dalla nascita una dose di vaccino anti epatite B e una dose di immunoglobuline specifiche contro il virus.

Ci sono poi tre test per la diagnosi di infezioni potenzialmente pericolose in gravidanza che si effettuano mediante tampone vaginale e non con un esame del sangue. Entro la 13° settimana sono previsti quelli per la Chlamydiatrachomatis e per la Neisseria gonorrhoeae. Entrambe si curano con terapia antibiotica e, se non vengono diagnosticate tempestivamente, possono provocare aborto o parto pretermine. Dopo la 33° settimana viene offerto invece il tampone per la ricerca dello Streptococco beta emolitico di gruppo B, che può infettare il bambino al passaggio nel canale del parto. Anche questo si tratta con antibiotici.

Un esame del sangue raccomandato per valutare le condizioni di salute della mamma in attesa è l’emocromo, che si effettua a inizio gravidanza e di nuovo a 28 e 33 settimane e misura la concentrazione nel sangue di globuli rossi, bianchi e piastrine. La sua funzione principale è diagnosticare un’eventuale anemia da correggere con un’integrazione di ferro.

Il test della glicemia, che misura la concentrazione dello zucchero nel sangue, è previsto a inizio gravidanza per evidenziare un eventuale diabete già in corso prima del concepimento e non diagnosticato.

Per diagnosticare un eventuale diabete insorto in gravidanza, viene utilizzato il test della curva glicemica, offerta alle donne in attesa in presenza di alcuni fattori di rischio: obesità o forte sovrappeso e diabete nel corso di precedenti gravidanze. Consiste nella misurazione della glicemia a digiuno seguita dalla somministrazione di una soluzione di acqua e 75g di zucchero. Quindi la glicemia viene misurata nuovamente a un’ora e a due ore di distanza, per valutare la capacità dell’organismo di metabolizzare lo zucchero. L’esame viene proposto due volte: tra la 14° e la 17° settimana e di nuovo tra la 24° e la 27°. Ad inizio gravidanza, alla 24° e dopo la 33° settimana viene proposto l’esame delle urine, per valutare diversi parametri di salute della futura mamma e diagnosticare eventuali infezioni delle vie urinarie.

Il test di Coombs indiretto, previsto a inizio gravidanza e una seconda volta a 28 settimane, rileva nel sangue materno l’eventuale presenza di anticorpi che possono attaccare e danneggiare i globuli rossi del nascituro, provocando una malattia emolitica definita eritroblastosi fetale. Le persone che hanno il sangue con fattore Rh positivo, presentano sulla superficie dei globuli rossi una molecola, l’antigene D. Il loro sistema immunitario conosce quella molecola, la riconosce come parte del proprio organismo e non la attacca. Chi ha sangue con fattore Rh negativo non possiede l’antigene D e il suo sistema immunitario non riconosce la molecola come propria. La prima volta che il sistema immunitario di una persona Rh negativa entra in contatto con sangue Rh positivo, si sensibilizza contro l’antigene D, cioè lo identifica come nemico e si organizza per attaccarlo. Al secondo contatto, lo attacca e distrugge i globuli rossi che lo portano. Se una donna Rh negativa aspetta un bambino Rh positivo, il suo sistema immunitario può sensibilizzarsi nei confronti dell’antigene D del piccolo se viene in contatto con il suo sangue. Normalmente la placenta impedisce lo scambio di sangue tra madre e nascituro, ma durante il parto, in occasione di un esame invasivo come la villo o l’amniocentesi, o in caso di minaccia d’aborto con perdita di sangue, può avvenire la sensibilizzazione. L’organismo materno può allora iniziare a produrre anticorpi diretti contro l’antigene D che passano attraverso la placenta e attaccano i globuli rossi fetali. L’esame è offerto anche alle donne che hanno Rh positivo, perché esistono altri antigeni, oltre al D, con cui la madre può essere entrata in contatto durante la gravidanza o a seguito di una trasfusione e che possono scatenare una reazione immunitaria. Anche se si tratta di antigeni che danno a origine a forme di malattia emolitica clinicamente benigne, vanno comunque indagate e non trascurate

Oltre agli esami di laboratorio, durante l’attesa sono raccomandati almeno otto incontri con l’operatore sanitario che ha in carico la futura mamma, ostetrica o ginecologo che sia. Sono appuntamenti importanti, ai quali se possibile è meglio andare in coppia, perché sono occasioni per confrontarsi, esporre dubbi e chiedere consigli, misurare il peso e la pressione sanguigna della mamma e, se necessario, effettuare una visita ostetrica. L’operatore potrebbe avere un ecografo nell’ambulatorio, con cui può effettuare un rapido esame per una valutazione generale delle condizioni di salute del nascituro.

Le due ecografie più accurate – e molto attese da mamma e papà – sono quelle raccomandate e offerte nell’ambito dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA): la prima, da fare entro il primo trimestre, serve a datare con esattezza la gravidanza, a contare il numero degli embrioni e a verificare il loro corretto impianto in utero. La seconda, la cosiddetta morfologica del secondo trimestre, serve a controllare la crescita di ogni struttura anatomica del piccolo e lo sviluppo dei singoli organi. Una terza ecografia, un tempo offerta tra la 30° e la 32° settimana, oggi è prevista gratuitamente solo in presenza di un rischio di patologia materna o fetale. Se tutto procede bene, quindi, si preferisce non sottoporre la futura mamma e un esame in più, senza utilità e, quindi, inappropriato.