Reflusso gastroesofageo nel neonato

Il reflusso gastroesofageo (GER) nei neonati è un fenomeno molto comune nei primi mesi di vita. Si definisce come il movimento retrogrado del contenuto gastrico verso l’esofago e il cavo orale, che si verifica frequentemente senza implicazioni patologiche. Questo evento fisiologico non deve essere confuso con la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), che si caratterizza da complicanze cliniche come dolore, irritabilità persistente, difficoltà di alimentazione o crescita inadeguata. Mentre il GER è generalmente una condizione benigna e temporanea, la GERD richiede un intervento medico per evitare complicazioni più serie.

Fisiologia del tratto gastrointestinale del neonato

Il tratto gastrointestinale del neonato presenta alcune caratteristiche anatomiche e funzionali che spiegano l’elevata incidenza di reflusso nei primi mesi di vita. Nel neonato e nel lattante lo Sfintere Esofageo Inferiore (SEI), o Lower Esophageal Sphincter (LES) in inglese, risulta funzionalmente immaturo e presenta frequenti rilassamenti indipendenti dall’atto deglutitorio. Tali rilassamenti, denominati Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxations (TLESR), rappresentano un fenomeno fisiologico e si verificano con una frequenza di circa uno ogni uno-due minuti. Essi consentono la liberazione dell’aria gastrica, ma durante questi episodi può verificarsi la risalita di piccole quantità di latte o di contenuto gastrico nell’esofago, determinando rigurgiti frequenti, anche ripetuti nel corso della giornata.
Questo meccanismo è considerato il principale responsabile dei rigurgiti fisiologici nei lattanti.

Dieta liquida e protezione esofagea nel lattante

Lo stomaco del neonato ha una capacità limitata e accoglie una dieta liquida, principalmente il latte materno o artificiale. Poiché il latte è meno viscoso rispetto agli alimenti solidi, è più facile per esso risalire verso l’esofago.
L’immaturità del SEI, unita alla dieta liquida, favorisce un aumento della frequenza dei rigurgiti, senza necessariamente implicare un reflusso patologico. Nel lattante sano sono pertanto comuni numerosi episodi di micro-reflusso, generalmente ben tollerati e non associati a danno mucosale. Tale condizione tende a ridursi spontaneamente con la progressiva maturazione funzionale del SEI, che avviene nella maggior parte dei casi entro i 12–18 mesi di vita.

Esiste tuttavia una particolarità: l’esofago del neonato e del bambino è dotato di efficaci meccanismi di difesa, tra cui la saliva, ricca di bicarbonato con funzione tampone, la rapida peristalsi esofagea che favorisce la clearance del materiale refluito e un tempo di contatto acido generalmente limitato, soprattutto durante la veglia. Questi sistemi spiegano perché, nella maggioranza dei casi, il reflusso gastroesofageo in età pediatrica non determini lesioni clinicamente significative.

Distinzione tra reflusso gastroesofageo fisiologico e patologico

Le linee guida internazionali e nazionali sottolineano l’importanza di distinguere tra reflusso fisiologico e patologico per evitare sovradiagnosi e trattamenti invasivi in neonati con semplici episodi di rigurgito. Un neonato con reflusso gastroesofageo (GER) può essere classificato in fisiologico o patologico in base alla gravità dei sintomi, alla frequenza e agli effetti sul benessere generale del bambino.
La differenza tra i due tipi di reflusso si basa principalmente su manifestazioni cliniche e complicanze.

Reflusso gastroesofageo fisiologico (GER)

Il reflusso fisiologico nei neonati è una condizione assolutamente comune, specialmente nei primi mesi di vita, e rappresenta un fenomeno naturale dovuto all’immaturità del sistema gastrointestinale. Le principali caratteristiche includono:

• Manifestazioni: si presenta generalmente con rigurgiti post-poppata che possono verificarsi più volte al giorno, senza segni di sofferenza significativa.
• Sintomi: è spesso asintomatico o causa disturbi minori, come piccoli rigurgiti di latte subito dopo il pasto.
• Sviluppo: non ha impatto negativo sul guadagno ponderale o sul benessere del bambino.
• Fisiologia: l’immaturità dello sfintere esofageo inferiore (SEI) e la posizione supina durante il sonno contribuiscono alla risalita del contenuto gastrico, che normalmente non causa danni.
• Prognosi: la maggior parte dei casi si risolve spontaneamente con la crescita, generalmente entro i 6-12 mesi, quando il sistema gastrointestinale e il LES maturano.

Reflusso gastroesofageo patologico (GERD)

Il reflusso gastroesofageo patologico (GERD) è una condizione più grave che si manifesta quando il reflusso causa sintomi clinici persistenti o complicanze che influiscono sulla salute e sul benessere del neonato. Le principali caratteristiche includono:

• Manifestazioni: associato a sintomi gravi come vomito frequente, irritabilità persistente, pianto inconsolabile, rifiuto dell’alimentazione e difficoltà nel prendere peso.
• Sintomi: il reflusso patologico è spesso accompagnato da sintomi extra-esofagei come problemi respiratori (tosse cronica, respiro sibilante, apnea) e irritabilità marcata.
• Complicanze: può portare a danneggiamento dell’esofago (esofagite), ritardo nella crescita, difficoltà nell’alimentazione e, in casi estremi, malformazioni anatomiche (es. stenosi pilorica o anomalie anatomiche dell’esofago).
• Prognosi: il reflusso patologico può richiedere un trattamento medico, come farmaci per ridurre l’acidità gastrica o, in casi estremi, interventi chirurgici per correggere malformazioni anatomiche.

In sintesi, nel reflusso fisiologico, i neonati manifestano rigurgiti intermittenti subito dopo la poppata, che non causano sintomi severi né interferiscono con l’aumento ponderale. Tuttavia, quando il reflusso è accompagnato da irritabilità persistente, rifiuto dell’alimentazione, scarso aumento ponderale o sintomi respiratori persistenti, è necessario un approfondimento diagnostico per escludere la GERD o altre condizioni sottostanti.

Studi clinici suggeriscono che meno del 10% dei neonati con reflusso richiedano un trattamento specifico o ulteriori indagini diagnostiche, poiché la maggior parte dei casi è fisiologica e tende a risolversi spontaneamente con la crescita. Le linee guida pediatriche, tra cui quelle della European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), sottolineano l’importanza di evitare sovradiagnosi e trattamenti invasivi nei neonati con reflusso fisiologico.

Posizionamento posturale dopo la poppata

Il posizionamento del neonato dopo la poppata rappresenta uno degli aspetti più importanti nella gestione dei sintomi del reflusso gastroesofageo fisiologico. Mantenere il neonato in posizione semi-verticale, con un’inclinazione di circa 10°, sfrutta l’azione della gravità per favorire il transito gastrico e limitare la risalita del contenuto gastrico nell’esofago. Tale misura può contribuire ad alleviare soprattutto i sintomi respiratori associati al reflusso, pur non determinando una riduzione significativa della frequenza complessiva degli episodi reflusso, che rimangono fisiologici.

La gravità, infatti, limita l’altezza raggiunta dal contenuto gastrico, riducendo il contatto acido con la porzione superiore dell’esofago, particolarmente sensibile all’irritazione. Il contenimento del reflusso a livelli più distali contribuisce a ridurre il rischio di infiammazione esofagea e di sintomi associati quali dolore, irritabilità e difficoltà di alimentazione.

Evidenze scientifiche

Le principali linee guida internazionali e studi clinici raccomandano il mantenimento di una posizione verticale o semi-verticale (10°–30°) dopo la poppata nei lattanti sono:

• American Academy of Pediatrics (AAP, 2025): suggerisce il posizionamento semi-verticale post-allattamento per ridurre i sintomi respiratori correlati al reflusso, ribadendo tuttavia che il sonno deve avvenire esclusivamente in posizione supina su superficie piana per la prevenzione della SIDS.
• Società Italiana di Pediatria (SIP, 2024) e ESPGHAN/NASPGHAN (2018-2022): confermano che la postura semi-eretta post-poppata favorisce lo svuotamento gastrico e limita il contatto acido con l’esofago superiore nei casi di reflusso fisiologico, senza indicazione a terapia farmacologica.

In ambito clinico, è comunemente consigliato mantenere il lattante in posizione verticale o semi-verticale per 20–30 minuti dopo l’alimentazione, al fine di favorire lo svuotamento gastrico prima del sonno, pur riconoscendo che l’evidenza diretta sull’effettiva riduzione degli episodi di reflusso rimane limitata.

Le linee guida NASPGHAN/ESPGHAN non raccomandano alcuna terapia posizionale (incluso il sollevamento della testata del letto o posizioni alternative) per il trattamento dei sintomi di reflusso durante il sonno, per motivi di sicurezza e mancanza di evidenze di efficacia. Organismi internazionali, inclusa la World Health Organization (WHO) e l’AAP, indicano la posizione supina su superficie piana come unico standard sicuro per il sonno fino ai 12 mesi di età, al fine di ridurre il rischio di Sindrome della Morte Improvvisa del Lattante (SIDS). Le posizioni prona e laterale, sebbene possano ridurre temporaneamente il reflusso nelle registrazioni pH, sono fortemente sconsigliate per il sonno non sorvegliato a causa dell’aumentato rischio di SIDS (American Academy of Pediatrics (AAP): Sleep Position and SIDS. Pediatrics, 2025).