Influenza in gravidanza e nel post-partum: risposta immunitaria e anticorpi materni

L’influenza stagionale è un’infezione virale respiratoria acuta, causata principalmente dai virus influenzali di tipo A e B, che colpisce soprattutto nei mesi freddi (autunno-inverno) e si trasmette facilmente tramite goccioline respiratorie (tosse, starnuti) o contatto con superfici contaminate.

Gestione clinica dell’influenza in gravidanza e nel post-partum

La gestione dell’influenza e della febbre nelle donne in gravidanza e nelle neomamme rappresenta una sfida clinica che richiede una profonda comprensione dei processi biologici e farmacologici coinvolti. La biodinamica dei farmaci è centrale in questo contesto, poiché consente di valutare l’interazione di un principio attivo con l’organismo a livello molecolare, cellulare e sistemico, determinando non solo l’efficacia terapeutica ma anche il rischio di esposizione del feto e del neonato.

Durante l’assunzione di farmaci, il loro assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione condizionano la concentrazione plasmatica materna e, di conseguenza, la quantità trasferita al feto attraverso la placenta e al neonato attraverso il latte materno. Farmaci somministrati per via orale subiscono il metabolismo di primo passaggio epatico, mentre quelli somministrati per via endovenosa entrano rapidamente nella circolazione, determinando picchi di concentrazione più elevati. La distribuzione dipende dalla lipofilia e dal legame alle proteine plasmatiche; i farmaci lipofili e poco legati alle proteine tendono a passare più facilmente nel latte. Il metabolismo epatico può generare metaboliti attivi o inattivi, alcuni dei quali possono influenzare il neonato se presenti nel latte. L’escrezione nel latte dipende dall’emivita del farmaco, dal pH del latte, dal volume prodotto e dalla frequenza delle poppate. Neonati prematuri o con insufficienza epatica o renale metabolizzano più lentamente i farmaci, aumentando il rischio di effetti avversi. Il parametro della Relative Infant Dose (RID) consente di valutare la sicurezza del farmaco, con valori inferiori al 10% della dose terapeutica infantile generalmente considerati sicuri secondo le linee guida LactMed e WHO.

 

Risposta immunitaria in gravidanza e protezione fetale

La gravidanza induce cambiamenti immunologici e fisiologici che modificano la risposta alla sindrome influenzale. Si verifica uno spostamento verso la risposta umorale Th2 a scapito della risposta cellulare Th1, riducendo la reattività infiammatoria per proteggere il feto ma aumentando la suscettibilità a forme gravi di infezione virale. I cambiamenti cardiovascolari e respiratori, come il fisiologico aumento della gittata cardiaca e la riduzione del volume residuo funzionale dei polmoni, rendono la donna gravida più vulnerabile alle complicanze della febbre e dell’infezione.

Nonostante questo, la donna gravida è in grado di produrre anticorpi IgG specifici contro l’influenza, che attraversano la placenta tramite i recettori FcRn e forniscono al feto una protezione passiva nei primi mesi di vita. Questi anticorpi neutralizzano le proteine virali, impedendo l’ingresso del virus nelle cellule epiteliali respiratorie e riducendo la gravità dell’infezione e le sue complicanze.

 

Febbre materna, vaccinazione e trattamento farmacologico

La febbre materna, pur non alterando significativamente la composizione del latte, può ridurre temporaneamente la produzione di latte se la madre è disidratata o debilitata. È quindi fondamentale garantire idratazione e riposo. La vaccinazione antinfluenzale in gravidanza aumenta la concentrazione di anticorpi IgG nel sangue materno e nel latte, proteggendo sia la madre sia il neonato.

Il trattamento farmacologico della febbre e dei sintomi influenzali deve considerare la biodinamica e la sicurezza dei farmaci durante l’allattamento. Il paracetamolo rappresenta il farmaco di prima scelta, con una concentrazione minima nel latte e RID inferiore all’1%, risultando sicuro. L’ibuprofene, con breve emivita e basso trasferimento nel latte, è anch’esso compatibile con l’allattamento. Farmaci come decongestionanti orali o oppioidi richiedono cautela a causa del possibile effetto sulla produzione di latte o del rischio di sedazione nel neonato, in particolare nei metabolizzatori ultrarapidi CYP2D6. Gli antivirali specifici per l’influenza, come l’oseltamivir, sono considerati sicuri durante l’allattamento secondo le linee guida CDC e AAP, e il loro utilizzo riduce la durata dei sintomi materni e la carica virale esposta al neonato.

 

Raccomandazioni cliniche e linee guida internazionali

Le raccomandazioni cliniche attuali, supportate dalle linee guida più recenti, indicano di non interrompere l’allattamento in caso di febbre o influenza, di preferire farmaci con basso trasferimento nel latte e di monitorare neonati fragili o pretermine in caso di assunzione materna di farmaci con potenziale sedativo o metaboliti attivi. L’allattamento, anche durante l’infezione materna, rimane sicuro e fornisce al neonato anticorpi protettivi che riducono il rischio di malattia. La comprensione della biodinamica dei farmaci, della risposta immunitaria materna e del trasferimento degli anticorpi IgG e IgA consente di gestire in sicurezza la febbre e l’influenza nella donna gravida e nella neomamma, proteggendo contemporaneamente il feto e il neonato.

Le principali fonti scientifiche e linee guida a supporto di queste raccomandazioni comprendono il Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2025), che fornisce indicazioni sulla gestione dell’influenza in donne che allattano e sull’uso di antivirali sicuri, l’American Academy of Pediatrics (AAP, 2025) che raccomanda la continuazione dell’allattamento e l’uso di farmaci compatibili con il latte materno, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, 2024) per le linee guida cliniche sull’influenza stagionale, e la banca dati LactMed del National Institutes of Health (NIH), che documenta il trasferimento dei farmaci nel latte e i livelli di esposizione sicuri per il neonato.

 

Biodinamica dei farmaci e trasferimento nel latte materno

La biodinamica dei farmaci è lo studio dei processi mediante cui un principio attivo esercita la propria azione nell’organismo, includendo gli effetti cellulari, tissutali e sistemici. Nella pratica clinica, la biodinamica si integra con la farmacocinetica e la farmacodinamica per valutare efficacia, sicurezza e rischio di trasferimento nei neonati durante l’allattamento.

Durante l’allattamento, l’esposizione del neonato dipende non solo dalla dose materna, ma anche da parametri fisiologici e farmacologici:

1. Assorbimento

• • Il farmaco deve raggiungere la circolazione materna per essere potenzialmente trasferito nel latte.
  • La via di somministrazione è fondamentale: i farmaci somministrati per via orale passano attraverso il metabolismo di primo passaggio epatico, riducendo talvolta la biodisponibilità, mentre i farmaci endovenosi entrano direttamente nel sangue, aumentando rapidamente la concentrazione plasmatica.
  • Alcuni farmaci topici o inalatori hanno assorbimento sistemico minimo, riducendo la quantità trasferita nel latte.

2. Distribuzione

• • Dopo l’assorbimento, il farmaco si distribuisce tra plasma, tessuti e compartimenti idrofili o lipofili.
  • La percentuale di legame alle proteine plasmatiche è cruciale: farmaci altamente legati alle proteine (es. warfarin) hanno meno probabilità di diffondere nel latte, mentre farmaci liberi o lipofili passano più facilmente.
  • La lipofilia del farmaco favorisce il passaggio nelle cellule mammarie e nel latte, che contiene lipidi.

3. Metabolismo

• • La maggior parte dei farmaci viene metabolizzata nel fegato tramite enzimi come CYP450 o UDP-glucuronil transferasi.
  • Le variazioni genetiche degli enzimi epatici (polimorfismi genetici, età materna o stato epatico) possono modificare la concentrazione del farmaco e dei metaboliti attivi.
  • Alcuni metaboliti possono essere più attivi o più tossici del farmaco originale, influenzando il rischio per il neonato.

4. Escrezione

• • I farmaci lipofili e non ionizzati passano più facilmente nel latte.
  • L’emivita plasmatica determina per quanto tempo il farmaco rimane disponibile per il trasferimento nel latte: farmaci a emivita breve hanno minore esposizione cumulativa.
  • La frequenza delle poppate influisce sul totale di farmaco ingerito dal neonato; un farmaco somministrato subito dopo una poppata riduce l’esposizione.

5. Altri fattori che influenzano il trasferimento nel latte

• • pH del latte leggermente acido (≈7,0) può favorire il cosiddetto “ion trapping” di farmaci basici, aumentando la concentrazione nel latte rispetto al plasma.
  • Volume di latte prodotto e frequenza delle poppate determinano la dose totale di farmaco ingerita dal neonato.
  • Età gestazionale e maturità metabolica del neonato: i neonati pretermine o con insufficienza renale/epatica metabolizzano i farmaci più lentamente, aumentando il rischio di accumulo e di effetti avversi.

6. Indicatori di sicurezza: Relative Infant Dose (RID)

• • L’RID rappresenta la percentuale della dose terapeutica infantile assunta tramite latte.
  • RID <10% è generalmente considerato sicuro; valori superiori richiedono valutazione clinica e monitoraggio.
  • Ad esempio, paracetamolo e ibuprofene hanno RID <1%, mentre codeina nei metabolizzatori ultrarapidi può avere RID >10% con rischi significativi.

 

Influenza e febbre durante l’allattamento

L’influenza nella madre può causare febbre, dolori muscolari, tosse, affaticamento e congestione respiratoria. La gestione clinica deve bilanciare il trattamento dei sintomi materni con la sicurezza del neonato.

Effetti della febbre sul latte e sul neonato

• La febbre non altera significativamente la composizione del latte. Il latte materno mantiene proteine, anticorpi e nutrienti essenziali.
• Febbre alta può ridurre temporaneamente la produzione di latte se la madre è disidratata o affaticata; quindi, è consigliabile mantenere idratazione e riposo.
• Il neonato beneficia di anticorpi specifici anti-influenzali presenti nel latte materno, che possono ridurre la gravità dell’infezione se il neonato dovesse contrarla.

 

Farmaci antipiretici e analgesici  

Farmaco	Meccanismo d’azione	Benefici principali	Trasferimento nel latte	Sicurezza clinica/Effetti sul neonato
Paracetamolo	Analgesico e antipiretico, agisce centralmente sul sistema nervoso e sulla regolazione termica dell’ipotalamo.	Rapidamente assorbito per via orale, metabolizzato nel fegato ed escreto prevalentemente come glucuronide e solfato.	Concentrazione nel latte molto bassa (RID <1%).	Indicato come farmaco di prima scelta per febbre e dolore durante l’allattamento.
Ibuprofene	Inibitore reversibile delle COX-1 e COX-2, riduce sintesi di prostaglandine infiammatorie.	Rapido assorbimento orale, metabolizzato a livello epatico, breve emivita (~2 ore).	RID <1%; compatibile con allattamento.	Effetti sul neonato non significativi in condizioni cliniche normali.

 

 

Antivirali specifici per l’influenza

Oseltamivir

• Meccanismo d’azione: inibitore della neuraminidasi virale, blocca la liberazione del virus influenzale dalle cellule infette.
• Biodinamica: profarmaco trasformato in metabolita attivo (oseltamivir carboxilato), escreto in minima quantità nel latte materno.
• Sicurezza: studi clinici e linee guida CDC/AAP indicano che l’uso non richiede interruzione dell’allattamento.
• Efficacia: riduce la durata dei sintomi materni e può ridurre la carica virale esposta al neonato.

Altri antivirali

• Dati insufficienti per baloxavir o zanamivir; uso riservato a casi selezionati o trial clinici.
• Scelta clinica basata sul rapporto rischio-beneficio e monitoraggio pediatrico.

 

Conclusione

La conoscenza approfondita della biodinamica dei farmaci permette di comprendere il trasferimento di sostanze farmacologiche nel latte e di valutare la sicurezza per il neonato.

• Antipiretici comuni come paracetamolo e ibuprofene sono farmaci di prima scelta e sicuri.
• Antivirali come oseltamivir possono essere utilizzati senza interrompere l’allattamento.
• Farmaci stimolanti o oppioidi richiedono attenzione e monitoraggio.

L’allattamento al seno rimane sicuro e consigliato durante febbre e influenza materna se si seguono le linee guida, con attenzione alla scelta dei farmaci e alla biodinamica clinica.