Puerpuerio a domicilio

ASSISTENZA OSTETRICA SUL TERRITORIO

Dimissione precoce e protetta: lo stato dell’assistenza al dopo parto in Italia

In Italia, la durata media della degenza ospedaliera dopo il parto si è gradualmente ridotta nel corso del secolo scorso. Da una media infatti di 8-14 giorni di degenza negli anni Cinquanta, ai giorni nostri le neo-mamme lasciano la struttura in cui hanno partorito dopo 3-4 giorni, se il parto è avvenuto per via vaginale o dopo 5 giorni a seguito di taglio cesareo (Brown et al., 2009). Una prima visita post-natale a domicilio a carico di un’ostetrica/o abilitata/o è prevista nelle successive 24 ore dalla dimissione.

L’ostetrica/o è pertanto il professionista sanitario responsabile dell’organizzare e dell’erogazione di un piano di assistenza che sia personalizzato ed adeguato alle esigenze del nuovo nucleo familiare durante le prime sei settimane dopo la nascita (Ministero della Sanità, 2000).

In Piemonte, l’assistenza in puerperio alla diade madre-bambino inizia già durante il ricovero ospedaliero, con controlli clinici specifici, sostegno e promozione dell’allattamento al seno nonché della relazione tra i membri della nuova famiglia. Al momento della dimissione viene raccomandata alla madre una visita di controllo a 30-40 giorni dal parto, mentre il neonato viene preso in carico dal pediatra di libera scelta (PLS) che esegue un primo bilancio di salute entro il quindicesimo giorno di vita. In caso di necessità, la donna può rivolgersi in qualsiasi momento al Consultorio Familiare o Pediatrico più vicino, mentre in condizioni a rischio o in presenza di patologie materne o neonatali follow-up specifici vengono pianificati per il singolo caso clinico.

Da un’indagine condotta a livello nazionale per conto dell’Istituto Superiore di Sanità circa il supporto offerto alle donne in periodo perinatale (Donati, Andreozzi & Grandolfo, 2001), è emersa una carente attività di supporto ed informazione durante i giorni di degenza riguardo la cura del neonato, l’allattamento al seno, la contraccezione postparto e l’esistenza di corsi di riabilitazione del pavimento pelvico. Alcune donne hanno inoltre riferito di non aver ricevuto alcun sostegno psicologico dai professionisti sanitari. In generale, le donne intervistate hanno dichiarato di ritenere che avrebbero potuto tratte beneficio da un’assistenza a domicilio in puerperio.

Nonostante la presenza a livello locale di strutture adibite all’assistenza in puerperio a cui le neo-madri possono rivolgersi in caso di bisogno, i Consultori Familiari appunto, i servizi esistenti risultano spesso non attivi o difficili da raggiungere. Manca pertanto un’offerta proattiva, strutturata, omogenea e capillare dei servizi sul territorio.

Al fine di garantire una continuità di cura per la madre e il neonato, riducendo al contempo i rischi derivanti da una dimissione precoce, che rischia di essere affrettata se guidata solo da motivazioni economiche; l’implementazione di un’assistenza ostetrica in puerperio a domicilio risulta essere di grande importanza nell’attuale realtà italiana come risultato di una efficiente collaborazione ospedaliera-territoriale.

A chi è rivolto

Un servizio di assistenza in puerperio a domicilio è rivolto a tutte le donne e i neonati nei primi 40 giorni dalla nascita il cui stato di salute non richiede un’assistenza specialistica presso strutture sanitarie.

Regolamentazione del servizio

A livello nazionale e locale, l’assistenza domiciliare è stata definita e legittimata attraverso l’emanazione di decreti, normative e piani di collaborazione tra ospedale e territorio con l’obiettivo di ottimizzare l’assistenza alla donna, alla famiglia e al neonato e di ridurre la spesa pubblica. Queste normative delineano l’assistenza domiciliare dal 1998 con il Progetto Obiettivo Materno Infantile (POMI) e aggiornate nel 2007 con il Piano Socio-Sanitario Regionale.

Progetto Obiettivo Materno Infantile

Il POMI(1) (Ministero della Sanità, 2000) ha tra i suoi principali obiettivi l’assistenza al puerperio e l’attivazione di progetti di assistenza domiciliare, con lo scopo di sostenere le fasce socialmente più deboli, la promozione dell’allattamento al seno ed un migliore inserimento del nuovo nato nel nucleo familiare.

Altro punto fondamentale del POMI è la dimissione protetta e precoce, attraverso l’attivazione della rete sanitaria ospedaliera-territoriale per il rientro a domicilio della madre e del neonato, con particolare riferimento alle dimissioni antecedenti le 48 ore dal parto. Infine, ribadisce che nel rispetto del principio della continuità assistenziale ed in presenza di effettive possibilità di cure domiciliari da parte dei servizi territoriali deve essere attivata un’offerta di assistenza ostetrica e pediatrica a domicilio almeno nel corso della prima settimana di vita, soprattutto in caso di dimissione precoce. Deve essere tenuta in considerazione l’esigenza di tutela della salute fisica e psichica di madre e neonato e delle esigenze relazionali ed organizzative del nucleo familiare, in particolar modo in presenza di soggetti «a rischio» sociale o socio-sanitario (extracomunitarie, nomadi, ecc.) rispetto i quali deve essere prevista una presa in carico complessiva, di concerto con i servizi sociali.

Accordo Stato-Regioni e province autonome di Trento e Bolzano

Il documento “Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo”(2) prevede tra i servizi del percorso nascita l’erogazione di informazioni sulla rete sanitaria ospedaliera-territoriale e sociale per il rientro a domicilio della madre e del neonato atte a favorire le dimissioni protette, il sostegno dell’allattamento al seno ed il supporto psicologico. Inoltre, sulla base della programmazione regionale, un’integrazione dei servizi tra ospedale e territorio è promossa per favorire dimissioni protette delle puerpere e dei neonati garantendo una continuità assistenziale attraverso la realizzazione di reti dedicate al tema materno-infantile.

Piano Socio-Sanitario Regionale 2012-2015: Piemonte

Passando ad analizzare livelli più vicini al territorio in cui lavoriamo possiamo citare il Piano socio sanitario regionale 2012-2015 (Regione Piemonte, 2012). L’attuale percorso nascita in Piemonte(3) prevede l’avvio dell’assistenza puerperale durante il ricovero ospedaliero, con controlli clinici specifici per madre e neonato, sostegno e promozione dell’allattamento al seno e della relazione tra i membri della nuova famiglia (Regione Piemonte, 2009; Sainz Bueno et al., 2005).

Aziende Sanitarie Locali

La legislazione nazionale (Accordo Conferenza Stato–Regioni, 2001) è chiara nel definire di competenza delle ASL(4) l’erogazione di assistenza domiciliare e di programmi, attività e prestazioni di particolare caratterizzazione specialistica prevalentemente, o esclusivamente, territoriali. Per favorire il collegamento con le ASL e le attività di continuità assistenziale affidate ai distretti, nei presidi ospedalieri viene individuata una funzione relativa alla responsabilità della continuità assistenziale che afferisce alle competenze della direzione sanitaria di ciascun presidio ospedaliero, con particolare riferimento alla gestione delle dimissioni.

Obiettivi

Nel rispetto del principio della continuità assistenziale ed in presenza di effettive possibilità di cure domiciliari da parte dei servizi territoriali, il POMI afferma che un’offerta di assistenza ostetrica e pediatrica a domicilio deve essere attivata almeno nel corso della prima settimana di vita, soprattutto in caso di dimissione precoce. Deve essere inoltre tenuta in considerazione l’esigenza di tutela della salute fisica e psichica di madre e neonato e delle esigenze relazionali ed organizzative del nucleo familiare, soprattutto in presenza di soggetti “a rischio” sociale o socio-sanitario rispetto i quali deve essere prevista una presa in carico complessiva, di concerto con i servizi sociali.

Un’appropriata assistenza in puerperio è essenziale nella vita di donne e neonati, poiché il puerperio è un periodo in cui avvengono grandi cambiamenti in grado di influenzare il benessere della diade madre-neonato (OMS, 2013).

Nel promuovere la salute e il benessere del nuovo nucleo familiare, garantendone altresì la massima sicurezza possibile, obiettivi specifici di un’assistenza a domicilio divengono:

• Il sostegno, l’accompagnamento e l’incoraggiamento delle competenze della coppia all’interno del nuovo ruolo genitoriale
• Il favorire l’instaurarsi e la crescita del legame genitori-neonato
• La promozione di azioni a tutela del benessere salute perinatale e infantile (Guana et al., 2011)
• L’attuazione di misure di profilassi e prevenzione delle complicanze puerperali
• L’individuazione di fattori di rischio o condizioni che necessitino il coinvolgimento di altre figure professionali.

Organizzazione

Un’assistenza a domicilio permette di dedicare tempo ed attenzione a temi psico-sociali che durante la degenza ospedaliera possono risultare più difficoltosi da affrontare.

Impiegare le competenze dell’ostetrica/o territoriale per i servizi rivolti alla sorveglianza clinica, al sostegno e alla promozione della salute della madre, del neonato e della famiglia permetterebbe di ridurre il carico di lavoro del personale ospedaliero che potrebbe quindi dedicarsi alle donne che necessitano di un maggior supporto (Petrou et al., 2004). Inoltre, entrando nell’ambiente in cui vive la famiglia, l’ostetrica/o in quanto professionista che ha le competenze e le capacità per fornire un’assistenza personalizzata, delicata ma soprattutto globale alla donna e alla coppia, avrebbe la possibilità di rilevare eventuali segnali o fattori di rischio che richiedono l’intervento di altri professionisti.

L’Ostetrica/o, parte integrante di un gruppo multiprofessionale, dovrà creare un piano assistenziale integrato e condiviso per un follow-up domiciliare di madre e bambino nei giorni successivi alla dimissione, caratterizzato dalla personalizzazione e dalla continuità degli interventi, in cui si tenga conto degli orientamenti e delle preferenze della donna.

Le specifiche aree tematiche da trattare insieme alla donna per fornire una continuità assistenziale a domicilio dovrebbero includere:

• sicurezza della dimissione precoce, in quanto protetta;
• programmazione delle visite domiciliari (durata e contenuto);
• competenze dell’ostetrica/o nell’assistenza al puerperio e al neonato fisiologico (bilanci di salute).

Indicatori assistenziali

Con l’intento di promuovere un’efficace implementazione dei servizi materni e neonatali e di assistere i professionisti coinvolti nell’erogazione dell’assistenza a donne e neonati dopo la nascita, l’OMS (2013) raccomanda almeno quattro controlli nelle prime sei settimane dopo il parto, siano essi a domicilio o in strutture sanitarie locali.

Secondo le linee guida sull’assistenza postnatale, a seguito di un parto non complicato, la madre e il neonato in buona salute dovrebbero ricevere assistenza per almeno 24 ore nella struttura sanitaria in cui è avvenuto il parto (OMS, 2013). Dopo la dimissione, i controlli raccomandati dovrebbero essere svolti tra le 48 e le 72 ore post-parto, tra 7 e 14 giorni dopo la nascita e nella sesta settimana post-parto (OMS, 2013).

Affinchè una dimissione precoce sia anche efficace, e quindi protetta, non devono mancare:

• criteri ben definiti di inclusione della diade madre-bambino;
• programmi di educazione sulla dimissione precoce svolti in gravidanza e/o in ospedale prima della dimissione;
• assistenza domiciliare in puerperio (Aune, Dahlberg & Ingebrigtsen, 2012; Dan Jorg Wagner & Clemensen, 2014; Nilssn et al., 2015).

Risultati assistenziali

L’assistenza in puerperio a domicilio è associata a migliori outcomes di salute sia per la madre che per il neonato insieme ad un eventuale un aumento della soddisfazione materna (OMS, 2013).

Salute di madre e neonato

Dagli studi presenti in letteratura emerge che l’assistenza domiciliare dopo il parto riduce il ricorso ai servizi ospedalieri, riducendo gli accessi al PS (Waldenström, Sundelin & Lindmark, 1987; Petrou et al., 2004) e le riammissioni per madri e neonati. Nei neonati si è notato inoltre una riduzione degli accessi al PS per ittero e disidratazione nei primi giorni di vita del neonato (Vendittelli & Boulvain, 1987; Sainz Bueno et al., 2004; Paul et al., 2004) mentre in termini di morbilità materna e neonatale non sono state rilevate differenze statisticamente significative (Waldenström, Sundelin & Lindmark,1987; Boulvain et al., 2004).

Negli studi in cui la riammissione in ospedale in seguito a dimissione precoce è risultata aumentata, è stata rilevata l’assenza di un’assistenza in puerperio a domicilio (Gupta et al., 2006; Lutfi, Al-Rifai & Al-Ansari, 2013; Dan Jorg, Wagner & Clemensen, 2014; Batu, Yeni & Teksam, 2015).

Soddisfazione materna e depressione post-partum

Le donne dimesse precocemente sono ugualmente o più soddisfatte dell’assistenza ricevuta ma riferiscono maggiore sicurezza nella gestione del neonato e miglior adattamento al puerperio nei casi in cui ricevano un’assistenza a domicilio (Lock & Gibb, 2003; Askelsdottir et al., 2013). Alcuni studi hanno rilevato una diminuzione dei casi di ansia e di rischio di depressione post-partum a sei settimane dal parto in donne che hanno beneficiato di un servizio domiciliare, altri invece non hanno evidenziato differenze statisticamente significative (Johansson, Aarts & Dar, 2010).

Allattamento

In caso di assistenza in puerperio a domicilio, le donne riferiscono di riscontrare meno problemi riguardo l’allattamento. La durata dell’allattamento esclusivo al seno risulta essere maggiore, con un aumento nel numero di neonati allattati al seno da uno a tre mesi e oltre ed un minor ricorso a supplementazioni con latte artificiale nei primi giorni di vita (Askelsdottir et al., 2013).

I costi/benefici

Una dimissione protetta e precoce permette un maggior turn-over dei posti letto ed è significativamente meno costosa rispetto ad una degenza più lunga, pur includendo nell’analisi i costi dell’assistenza domiciliare (Brown et al., 2009). Inoltre, il risparmio economico diviene più marcato se si considera la riduzione del numero dei casi di riammissione ospedaliera e di accessi al PS.

Valutazione di processo(5) e di esito(6)

La valutazione di esito o di risultato dovrà consistere nel valutare l’efficacia dell’assistenza al puerperio e al dopo parto con la raccolta di dati statistici che valutino il servizio offerto attraverso la definizione di obiettivi e indicatori di processo (Cartabellotta, 2009).