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Approfondimenti scientifici

I bisogni di salute delle donne straniere

FOCUS: Come comincia la vita

ASSISTENZA OSTETRICA SUL TERRITORIO

 

I bisogni di salute delle donne straniere

Negli ultimi trent’anni la struttura e il profilo della popolazione Europea è considerevolmente cambiata, a fronte della crescente mobilità geografica e dei fenomeni migratori in rapido aumento (UN, 2016). Anche in Italia, le dinamiche sociali e gli assetti demografici della società sono cambiati: considerando infatti la numerosità dei residenti, l’Italia si colloca al quarto posto tra i Paesi Europei per presenza di stranieri, costituita per più della metà da donne (Spinelli et al., 2011).

Secondo i dati riportati nei rapporti ISTISAN 11/12 da Spinelli e colleghi (2011), la popolazione straniera si distribuisce sul territorio italiano in modo disomogeneo, con maggiore presenza nelle zone metropolitane del Nord e Centro. Questi cambiamenti socio-demografici si riflettono in una crescente domanda di servizi educativi, sanitari e sociali che siano culturalmente competenti. Oggi si rendono quindi indispensabili politiche attive che promuovano l’accoglienza, l’inserimento sociale, la garanzia dei diritti primari e la tutela della salute.

In ambito sanitario, dalle analisi condotte sugli indicatori di qualità dell’assistenza alla nascita pubblicate nel CeDAP relativo l’anno 2015 (Ministero della Sanità, 2018), l’evento nascita risulta meno medicalizzato tra le donne straniere rispetto alle italiane. Tuttavia, gli indicatori di assistenza nel percorso nascita sono nel complesso migliori per le donne italiane, riconfermando quanto già riportato da Spinelli e colleghi nel 2011.

Il fenomeno di migrazione richiede pertanto che la Sanità Pubblica sviluppi strategie efficaci di prevenzione e promozione della salute centrate sull’offerta attiva e in funzione di una popolazione culturalmente eterogenea. Sebbene sembri che un terzo della popolazione straniera abbia problemi con la lingua italiana (Campostrini et al., 2019), la necessità di essere ascoltati e presi in carico da un professionista della salute permane.

Per la presa in carico dei bisogni di salute delle donne straniere, giovani e meno giovani, la professionalità ostetrica si rivela una valida risposta. L’approccio lavorativo con donne straniere ha alcune peculiarità che meritano una riflessione da parte dell’Ostetrica/o e di tutto il personale sanitario. Attualmente, la risposta ai bisogni di salute della popolazione straniera femminile si deve infatti rapportare ad una crescente affluenza ai Servizi Sanitari ed in particolare al Consultorio Familiare (CF), rappresentando in certi casi una realtà problematica.

In generale, la risposta ai bisogni di salute sul territorio è a carico del CF e non si differenzia grandemente da quella delle donne italiane coinvolgendo temi di sessualità, contraccezione, gravidanza, interruzione volontaria di gravidanza, prevenzione oncologica, ginecologia di base e, non ultime, prevenzione, diagnosi e terapia delle malattie sessualmente trasmesse. In questo contesto è la modalità di approccio al bisogno di salute che si differenzia in relazione alla cultura d’origine. La conoscenza delle differenze assistenziali esistenti tra donne provenienti da Paesi a forte pressione migratoria e donne italiane consente pertanto di individuare le aree di intervento che richiedono interventi volti a ridurre le ineguaglianze e migliorare l’accesso ai servizi sanitari.

Il Centro di riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte (CPO) ha avviato, a partire dal 2017, una collaborazione con un’associazione di volontariato avente l’obiettivo primario la sensibilizzazione delle donne straniere alla prevenzione dei tumori, incrementando la quota di donne immigrate regolari aderenti al programma di screening e offrendo anche alle donne Straniere Temporaneamente Presenti (STP) la possibilità di effettuare almeno un test all’interno di un programma di screening organizzato. La collaborazione tra il programma di screening Prevenzione Serena e le associazioni di volontariato che operano sul territorio rappresenta un importante sforzo per ridurre le disuguaglianze di salute e di accesso ai servizi oltre che un’occasione per fare rete tra i servizi sanitari e il terzo settore.

Riflettere sull’impossibilità di considerare la cura come un atto in cui entrano in gioco solo aspetti scientifici e tecnologici, diviene particolarmente importante quando si lavora in ambito interculturale, dove la competenza tecnica e l’esperienza clinica non possono prescindere da un’adeguata relazione e una corretta comunicazione tra professionista sanitario e paziente/utente (Lesi, 2005, p.4).

Questo tipo di visione mette a confronto il sapere scientifico con bisogni multipli e complessi, espressi apertamente o parzialmente inespressi, con aspetti relazionali, sociali, familiari, psicologici, della persona, cioè con elementi indispensabili per la comprensione della domanda di salute e fondamentali per ottenere la collaborazione della donna nel percorso diagnostico-terapeutico. All’ostetrica/o è richiesta una competenza culturale che accolga con integrità, oggettività e accuratezza i bisogni di salute delle donne straniere, in un modello assistenziale finalizzato a migliorare gli outcomes di salute delle utenti e l’efficacia degli interventi.

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A chi è rivolto

Un servizio di consulenza ostetrica e ginecologica di primo livello è dedicato a tutte le donne straniere residenti in Italia, incluse coloro non in possesso di permesso di soggiorno, che necessitino di assistenza per sé e per i propri bambini.

Regolamentazione del servizio

L’OMS (1996), la normativa italiana(1)(2) ed europea(3) definiscono l’ostetrica/o il “care provider più appropriato” competente e responsabile “…che […] assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio […].” Le competenze delle ostetriche nella sfera ginecologica sono individuate nella partecipazione “[…] ad interventi di educazione sanitaria e sessuale sia nell’ambito della famiglia che nella comunità; alla prevenzione e all’accertamento dei tumori della sfera genitale femminile”.

Nella promozione e tutela della salute della donna e dell’età evolutiva il Progetto Obiettivo Materno Infantile (POMI)(4) assegna un ruolo strategico centrale ai CF e indica in dettaglio modalità e campi operativi prioritari, quali:

  • migliorare il benessere psicofisico e relazionale del singolo e della coppia e della famiglia;
  • migliorare l’informazione e l’educazione alla salute per l’espressione di una sessualità rispondente ai bisogni del singolo e di una maternità e paternità responsabili;
  • migliorare l’informazione e l’educazione alla salute della donna in gravidanza e sulla gestione della stessa;
  • migliorare il benessere psico-fisico della puerpera e del neonato;
  • prevenire il ricorso alle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG);
  • ridurre l’incidenza dei tumori femminili e della mortalità ad essa associata;
  • migliorare il benessere psico-fisico nell’età post-fertile.

Sebbene istituiti più di trent’anni fa(5), diventa importante ripensare ai CF come strutture caratterizzate da un approccio integrato funzionale al conseguimento di obiettivi comuni secondo un modello sociale di salute, dove ogni singolo operatore apporta il suo contributo.

Obiettivi

A partire dai bisogni e dalle aspettative espresse dalle donne, l’obiettivo primario da perseguire è di tutela del benessere psico-fisico globale della donna/coppia e neonato (Camera & Mascolo, 2012).

Premessa imprescindibile al raggiungimento di questo obiettivo nella popolazione straniera è che i professionisti della salute operanti sul territorio forniscano un’assistenza culturalmente sensibile e pertanto conoscano:

  • le caratteristiche e le dinamiche del fenomeno immigratorio in Italia;
  • l’impatto che la cultura ha sul sistema dei bisogni e comportamenti in atto;
  • gli elementi della competenza culturale per l’assistenza ostetrica e ginecologica;
  • l’approccio assistenziale transculturale e l’organizzazione di nuovi modelli di sostegno e di cura;
  • le principali variabili che condizionano l’accesso e la fruibilità ai servizi sanitari.

Il fine auspicabile è quindi la messa in campo di professionisti capaci di riflettere criticamente sul proprio agire professionale e sul rapporto con l’altro riconoscendo e comprendendo le differenze culturali nell’ambito degli stili di vita, della cura del corpo, della contraccezione, dell’interruzione volontaria della gravidanza (IVG), delle mutilazioni genitali femminili (MGF), dell’assistenza in gravidanza, parto e puerperio.

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Organizzazione

“Le mani sono e saranno sempre il primo e miglior strumento dell’ostetrica/o, il secondo è l’ascolto, il terzo è la compassione” (Schiatti, 2011).

Tratto particolare dell’assistenza ostetrica è il saper promuovere l’empowerment in funzione dei valori etici, religiosi, culturali e nel rispetto degli stili di vita. L’ostetrica/o pertanto attua interventi personalizzati ed adeguati “rispettando la dignità(6) e la libertà della persona”(7).

Gli interventi dell’Ostetrica/o si strutturano su tre livelli:

  • il corpo (i fenomeni fisiopatologici),
  • la mente (il mondo emozionale),
  • le relazioni (l’ambiente, lo stile di vita, ecc.).

Tali interventi assistenziali inseriti all’interno di un’offerta istituzionale che sia basata sull’appropriatezza, sicurezza e fattibilità organizzativa devono essere seguiti da concreti ed adeguati modelli organizzativi su tutto il territorio.

Oltre all’offerta di consulenze ostetriche, ginecologiche e pediatriche, risulta di fondamentale importanza la creazione di:

  • punti d’ascolto con la collaborazione di un mediatore linguistico culturale
    • opuscoli informativi in diverse lingue e correlati di ricca iconografica esplicativa, su temi come:
  • modalità d’accesso alle strutture sanitarie
  • prevenzione (programmi di screening, contraccezione, vaccinazioni, MGF)
  • IVG, sterilità, gravidanza, menopausa
    • incontri di educazione alla salute, di accompagnamento alla nascita (CAN) e alla menopausa (CAM) e gruppi dopo parto con la collaborazione del mediatore linguistico culturale, come momenti di arricchimento personale, condivisione e confronto di diverse culture
  • corsi di formazione post-laurea (ECM) per il personale sanitario mirati a:
  • perfezionare la conoscenza di almeno una lingua straniera,
  • approfondire la conoscenza delle diverse culture,
  • migliorare l’approccio assistenziale-comunicativo alla donna straniera;
    • cartelle cliniche adeguate alla raccolta di dati utili all’inquadramento e ad un approccio olistico della persona assistita straniera.
Indicatori assistenziali

Con l’intento di diminuire le diseguaglianze nella salute materna e neonatale in una prospettiva migratoria, l’OMS (2018) propone un framework operativo a supporto dell’equità assistenziale articolato in quattro indicatori:

  • outcomes di salute nelle diverse popolazioni
  • accesso alle strutture sanitarie
  • modalità di offerta dei servizi
  • giustizia ed equità delle politiche sanitarie.

Secondo le raccomandazioni OMS (Tabella 1), le principali aree di intervento assistenziale sono da strutturarsi considerando il background di salute della singola donna, l’accessibilità e la qualità dei servizi offerti nonché le politiche sanitarie e il sostegno economico.

Tabella 1
Indicatori assistenziali per il miglioramento dello stato di salute delle donne e dei neonati rifugiati e migranti secondo le principali aree di intervento. Raccomandazioni dell’OMS (2018).

Stato di salute Offrire iniziative di informazione sanitaria in linguaggio semplice sull’assistenza alla maternità (prenatale e postnatale), includendo i rischi della consanguineità.

Proporre seminari, brochure o campagne pubblicitarie con un contenuto socioculturale appropriato che comunichi informazioni sanitarie significative e affidabili in un modo facilmente comprensibile e incoraggi la partecipazione.

Considerare il Paese di nascita come un indicatore di rischio piuttosto che considerare la migrazione di per sé come fattore di rischio.

Aumentare la consapevolezza degli operatori sanitari circa la maggiore incidenza di alcune malattie in specifici gruppi di popolazione e le relative ripercussioni sulla gravidanza.

Adottare un approccio sistematico per identificare lo stato di un migrante durante le cure prenatali e per affrontare i fattori di rischio aumentati associati con adeguati test di screening e cure aggiuntive.

Affrontare le problematiche socioeconomiche associate a esiti negativi della gravidanza (stile di vita, disoccupazione, necessità di sostenere le famiglie e povertà), nonché lo stress correlato, attraverso interventi multiprofessionali.

Implementare programmi o promuovere politiche a supportare le organizzazioni che accoppiano le donne migranti in attesa con donne di un background simile che hanno già vissuto la nascita nel nuovo paese e sono stabilite nella comunità.

Accessibilità all’assistenza Rendere l’assistenza prenatale facilmente accessibile per i migranti, indipendentemente dallo stato giuridico.

Ogni donna migrante dovrebbe essere informata su dove e quando consultare una clinica prenatale.

Sensibilizzazione degli operatori sanitari in merito allo status giuridico e ai diritti dei migranti in particolari gruppi, come rifugiati e richiedenti protezione internazionale

Offrire servizi di traduzione professionale nelle strutture sanitarie per tutte le persone che necessitano di supporto.

Qualità dell’assistenza Rendere i programmi di screening accessibili a tutti.

Attuare un modello di assistenza incentrato sul singolo che preveda un approccio strutturato.

Offrire una qualità assistenziale indipendente dallo stato migratorio e sensibile alla diversità, quando ciò non interferisce con le prestazioni sanitarie.

Considerare un supporto telefonico come un’alternativa economica quando i servizi di interpretazione di persona non sono un’opzione.

Politiche sanitarie e sostegno economico Fornire supporto e servizi che soddisfino le due politiche generali di equità nella salute e nell’uguaglianza di genere integrando i migranti negli attuali sistemi sanitari con consapevolezza della loro diversità e delle diverse esigenze, senza stigmatizzarli o sottovalutarli.

Promuovere decisioni basate esclusivamente sul giudizio clinico professionale.

Supportare l’integrazione in tutte le aree della società con politiche rilevanti per la salute materna e neonatale, come l’accesso alla salute, l’antidiscriminazione, l’istruzione, il ricongiungimento familiare e l’agevolazione dell’acquisizione della lingua.

Fornire una copertura sanitaria completa per tutte le donne in gravidanza e i loro neonati, indipendentemente dal loro stato migratorio.

Promuovere la consulenza contraccettiva postpartum come una strategia economica per migliorare la salute materna e neonatale e ridurre le gravidanze indesiderate.

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Risultati assistenziali

Un orientamento dei servizi sanitari a livello nazionale verso una presa in carico attiva, multiprofessionale, equa e culturalmente competente dei bisogni di salute delle donne straniere consentirebbe la prevenzione di complicazioni dovute a pratiche culturali quali le MGF e di modificare le attitudini dei migranti verso la continuazione della pratica nelle generazioni future. Inoltre, consentirebbe una diminuzione delle disuguaglianze tra donne straniere e italiane relative all’incidenza di fattori di rischio in gravidanza, degli esiti di parto e della morbilità materna e neonatale, contribuendo altresì al miglioramento della salute nella popolazione generale.

Valutazione di processo(8) e di esito(9)

La valutazione di esito e di risultato dovrà consistere nel valutare l’efficacia dell’assistenza offerta tramite audit interni rivolti a tutto il personale sanitario della struttura al fine di revisionare, analizzare e ricercare strategie di miglioramento dei servizi e tramite la raccolta di dati statistici che valutino il servizio offerto attraverso la definizione di obiettivi e indicatori di processo (Cartabellotta, 2009).

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