L’ipertensione è una delle malattie che può complicare la gravidanza. I disordini ipertensivi possono essere suddivisi in 3 categorie: ipertensione cronica preesistente, ipertensione gestazionale, preeclampsia/eclampsia.

Si parla di ipertensione cronica quando la pressione sanguigna è alta prima della gravidanza o quando la diagnosi viene fatta prima della ventesima settimana di gestazione. L’ipertensione cronica preesistente è associata a possibili complicazioni sia materne che fetali ed è importante che la paziente sia seguita presso un centro di patologia della gravidanza.

Si parla di ipertensione quando si hanno una pressione sistolica maggiore di 140 mmHg e una pressione distolica di 90 mmHg. L’ipertensione è definita severa quando si hanno valori pressori superiori a 160 su 110 mmHg.

Idealmente sarebbe importante che le donne ipertese facessero una visita preconcezionale, in modo tale da essere informate sugli eventuali rischi che una gravidanza può comportare. È anche fondamentale valutare se i farmaci che la paziente sta assumendo sono compatibili con la gravidanza e, in caso contrario, modificare la terapia utilizzando molecole adatte alla gestazione e all’allattamento. Sono inoltre consigliati l’esecuzione di esami di laboratorio di base e una valutazione cardiologica recente.

Tutte le mamme ipertese dovrebbero assumere come profilassi aspirina a basso dosaggio (60-150 mg al giorno) per prevenire l’insorgenza della preeclampsia, una complicanza che può sovrapporsi al quadro di ipertensione cronica.

Un altro parametro che va attentamente monitorato nelle pazienti ipertese, è la crescita fetale. Vi è infatti un rischio che i bambini crescano meno ed è importante eseguire ecografie che valutino l’accrescimento fetale dalla ventottesima settimana in poi. Durante questi esami ecografici si valuta anche la flussimetria materno-fetale, esame che permette di valutare lo stato della circolazione sanguigna fetale e il funzionamento della placenta.

Generalmente è suggerito far partorire la paziente tra 39 e 40 settimane, senza andare oltre il termine di gravidanza e le mamme possono tranquillamente affrontare un parto vaginale, non è necessario il taglio cesareo.

Oltre alla terapia farmacologica, ci sono anche delle abitudini di vita che possono essere modificate per mantenere i valori pressori nei range di normalità.

Si dovrebbero infatti consigliare la perdita di peso alle pazienti obese o sovrappeso, l’astensione dal fumo alle fumatrici, l’esercizio fisico alle pazienti sedentarie e la dieta povera di sodio. Tutti questi accorgimenti migliorano notevolmente la salute di mamma e bambino.

Anche le pazienti normopeso a inizio gravidanza dovrebbero evitare di ingrassare troppo, infatti l’aumento eccessivo di peso è associato a valori pressori più elevati.

Parliamo, invece, di ipertensione gestazionale e preeclampsia quando i rialzi pressori si verificano dopo la ventesima settimana di gestazione in una paziente precedentemente normotesa. L’ipertensione gestazionale è la causa più frequente di ipertensione in gravidanza. In base al suo decorso in gravidanza e nel post-partum, questa diagnosi provvisoria può modificarsi e può diventare preeclampsia, ipertensione cronica o ipertensione transitoria della gravidanza.

La cosa più importante nella valutazione e nella gestione di una paziente con ipertensione gestazionale è distinguere questa patologia dalla preeclampsia che ha prognosi e gestione differenti.

I valori pressori considerati patologici sono gli stessi di quelli precedentemente illustrati relativamente all’ipertensione cronica, quindi valori pressori maggiori di 140/90 mmHg.

Per parlare di ipertensione gestazionale, è molto importante avere disponibili i valori pressori pregravidici o di inizio gravidanza. Alcune donne, infatti, potrebbero avere un’ipertensione cornica non diagnosticata che sta peggiorando in gravidanza. Tutte le pazienti che sviluppano ipertensione gestazionale, devono essere sottoposte a visita di controllo 12 settimane post-partum. L’ipertensione gestazionale, infatti, termina entro questo tempo, se la paziente rimane ipertesa, verosimilmente, significa che aveva già un’ipertensione cronica misconosciuta.

L’ipertensione gestazionale colpisce tra 6 e 17 % donne sane, la prevalenza è più alta nelle pazienti che hanno avuto preeclampsia in una gravidanza precedente, nelle gravidanze gemellari e nelle donne sovrappeso/obese.

Esistono dei fattori di rischio noti per lo sviluppo di ipertensione gestazionale e preeclampsia e i più importanti sono i seguenti:

• prima gravidanza
• età superiore ai 40 anni o inferiore ai 18 anni
• preeclampsia in una gravidanza precedente
• storia famigliare di preeclampsia
• patologie renali croniche
• patologie autoimmuni
• diabete
• obesità
• popolazione di colore
• gravidanze gemellari

Come detto in precedenza, è fondamentale distinguere l’ipertensione gestazionale dalla preeclampsia. Per riuscire a fare questa distinzione è importante effettuare la ricerca delle proteine urinarie. Questo esame può essere fatto in due modi: usando il rapporto proteine/creatinina oppure calcolando le proteine urinarie su una raccolta di 24 ore. Se la proteinuria è positiva, la diagnosi di preeclampsia è fatta, tuttavia, se negativa, non possiamo comunque completamente escludere questa patologia. Altri sintomi che devono far sospettare la preeclampsia sono la cefalea persistente, la comparsa di disturbi visivi e il dolore a livello dello stomaco o del fegato. Gli esami di laboratorio e l’ecografia ostetrica completano la valutazione di una paziente con rialzi pressori.

Tra il 10 e il 50 % delle pazienti che inizialmente vengono classificate come ipertese gestazionali, sviluppano preeclampsia entro 1-5 settimane successive.

In caso di ipertensione gestazionale, di solito, è necessario iniziare una terapia antipertensiva per mantenere la pressione controllata. È anche raccomandato, come per la paziente ipertesa cronica, valutare il benessere e la crescita fetale tramite ecografie ostetriche seriate comprensive di flussimetria doppler.

L’educazione delle pazienti e il counselling sono importanti, infatti ogni mamma deve saper riconoscere i sintomi che possono essere suggestivi per preeclampsia (cefalea, dolore epigastrico, disturbi visivi…). Le pazienti devono anche saper quali sono i sintomi che possono indicare una problematica fetale, come movimenti fetali ridotti, sanguinamenti vaginali e segni di travaglio prematuro.

In genere le pazienti possono continuare le loro normali attività, il riposo a letto, a casa o in ospedale, non previene lo sviluppo di preeclampsia, tuttavia riduce il peggioramento dell’ipertensione.

Il timing del parto deve essere individualizzato per ogni paziente valutando bene rischi e benefici per mamma e bambino. In genere, non è necessario indurre il parto prima della trentasettesima settimana di gravidanza.

Concludendo, possiamo dire che i disordini ipertensivi della gravidanza sono abbastanza frequenti ed è fondamentale che le mamme sappiano riconoscere gli eventuali problemi correlati a queste patologie. Essere seguite in centri di riferimento in grado di gestire queste problematiche riduce molto i rischi legati all’ipertensione.

ASSISTENZA OSTETRICA SUL TERRITORIO

 

I bisogni di salute delle donne straniere

Negli ultimi trent’anni la struttura e il profilo della popolazione Europea è considerevolmente cambiata, a fronte della crescente mobilità geografica e dei fenomeni migratori in rapido aumento (UN, 2016). Anche in Italia, le dinamiche sociali e gli assetti demografici della società sono cambiati: considerando infatti la numerosità dei residenti, l’Italia si colloca al quarto posto tra i Paesi Europei per presenza di stranieri, costituita per più della metà da donne (Spinelli et al., 2011).

Secondo i dati riportati nei rapporti ISTISAN 11/12 da Spinelli e colleghi (2011), la popolazione straniera si distribuisce sul territorio italiano in modo disomogeneo, con maggiore presenza nelle zone metropolitane del Nord e Centro. Questi cambiamenti socio-demografici si riflettono in una crescente domanda di servizi educativi, sanitari e sociali che siano culturalmente competenti. Oggi si rendono quindi indispensabili politiche attive che promuovano l’accoglienza, l’inserimento sociale, la garanzia dei diritti primari e la tutela della salute.

In ambito sanitario, dalle analisi condotte sugli indicatori di qualità dell’assistenza alla nascita pubblicate nel CeDAP relativo l’anno 2015 (Ministero della Sanità, 2018), l’evento nascita risulta meno medicalizzato tra le donne straniere rispetto alle italiane. Tuttavia, gli indicatori di assistenza nel percorso nascita sono nel complesso migliori per le donne italiane, riconfermando quanto già riportato da Spinelli e colleghi nel 2011.

Il fenomeno di migrazione richiede pertanto che la Sanità Pubblica sviluppi strategie efficaci di prevenzione e promozione della salute centrate sull’offerta attiva e in funzione di una popolazione culturalmente eterogenea. Sebbene sembri che un terzo della popolazione straniera abbia problemi con la lingua italiana (Campostrini et al., 2019), la necessità di essere ascoltati e presi in carico da un professionista della salute permane.

Per la presa in carico dei bisogni di salute delle donne straniere, giovani e meno giovani, la professionalità ostetrica si rivela una valida risposta. L’approccio lavorativo con donne straniere ha alcune peculiarità che meritano una riflessione da parte dell’Ostetrica/o e di tutto il personale sanitario. Attualmente, la risposta ai bisogni di salute della popolazione straniera femminile si deve infatti rapportare ad una crescente affluenza ai Servizi Sanitari ed in particolare al Consultorio Familiare (CF), rappresentando in certi casi una realtà problematica.

In generale, la risposta ai bisogni di salute sul territorio è a carico del CF e non si differenzia grandemente da quella delle donne italiane coinvolgendo temi di sessualità, contraccezione, gravidanza, interruzione volontaria di gravidanza, prevenzione oncologica, ginecologia di base e, non ultime, prevenzione, diagnosi e terapia delle malattie sessualmente trasmesse. In questo contesto è la modalità di approccio al bisogno di salute che si differenzia in relazione alla cultura d’origine. La conoscenza delle differenze assistenziali esistenti tra donne provenienti da Paesi a forte pressione migratoria e donne italiane consente pertanto di individuare le aree di intervento che richiedono interventi volti a ridurre le ineguaglianze e migliorare l’accesso ai servizi sanitari.

Il Centro di riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte (CPO) ha avviato, a partire dal 2017, una collaborazione con un’associazione di volontariato avente l’obiettivo primario la sensibilizzazione delle donne straniere alla prevenzione dei tumori, incrementando la quota di donne immigrate regolari aderenti al programma di screening e offrendo anche alle donne Straniere Temporaneamente Presenti (STP) la possibilità di effettuare almeno un test all’interno di un programma di screening organizzato. La collaborazione tra il programma di screening Prevenzione Serena e le associazioni di volontariato che operano sul territorio rappresenta un importante sforzo per ridurre le disuguaglianze di salute e di accesso ai servizi oltre che un’occasione per fare rete tra i servizi sanitari e il terzo settore.

Riflettere sull’impossibilità di considerare la cura come un atto in cui entrano in gioco solo aspetti scientifici e tecnologici, diviene particolarmente importante quando si lavora in ambito interculturale, dove la competenza tecnica e l’esperienza clinica non possono prescindere da un’adeguata relazione e una corretta comunicazione tra professionista sanitario e paziente/utente (Lesi, 2005, p.4).

Questo tipo di visione mette a confronto il sapere scientifico con bisogni multipli e complessi, espressi apertamente o parzialmente inespressi, con aspetti relazionali, sociali, familiari, psicologici, della persona, cioè con elementi indispensabili per la comprensione della domanda di salute e fondamentali per ottenere la collaborazione della donna nel percorso diagnostico-terapeutico. All’ostetrica/o è richiesta una competenza culturale che accolga con integrità, oggettività e accuratezza i bisogni di salute delle donne straniere, in un modello assistenziale finalizzato a migliorare gli outcomes di salute delle utenti e l’efficacia degli interventi.

A chi è rivolto

Un servizio di consulenza ostetrica e ginecologica di primo livello è dedicato a tutte le donne straniere residenti in Italia, incluse coloro non in possesso di permesso di soggiorno, che necessitino di assistenza per sé e per i propri bambini.

Regolamentazione del servizio

L’OMS (1996), la normativa italiana(1)(2) ed europea(3) definiscono l’ostetrica/o il “care provider più appropriato” competente e responsabile “…che […] assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio […].” Le competenze delle ostetriche nella sfera ginecologica sono individuate nella partecipazione “[…] ad interventi di educazione sanitaria e sessuale sia nell’ambito della famiglia che nella comunità; alla prevenzione e all’accertamento dei tumori della sfera genitale femminile”.

Nella promozione e tutela della salute della donna e dell’età evolutiva il Progetto Obiettivo Materno Infantile (POMI)(4) assegna un ruolo strategico centrale ai CF e indica in dettaglio modalità e campi operativi prioritari, quali:

• migliorare il benessere psicofisico e relazionale del singolo e della coppia e della famiglia;
• migliorare l’informazione e l’educazione alla salute per l’espressione di una sessualità rispondente ai bisogni del singolo e di una maternità e paternità responsabili;
• migliorare l’informazione e l’educazione alla salute della donna in gravidanza e sulla gestione della stessa;
• migliorare il benessere psico-fisico della puerpera e del neonato;
• prevenire il ricorso alle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG);
• ridurre l’incidenza dei tumori femminili e della mortalità ad essa associata;
• migliorare il benessere psico-fisico nell’età post-fertile.

Sebbene istituiti più di trent’anni fa(5), diventa importante ripensare ai CF come strutture caratterizzate da un approccio integrato funzionale al conseguimento di obiettivi comuni secondo un modello sociale di salute, dove ogni singolo operatore apporta il suo contributo.

Obiettivi

A partire dai bisogni e dalle aspettative espresse dalle donne, l’obiettivo primario da perseguire è di tutela del benessere psico-fisico globale della donna/coppia e neonato (Camera & Mascolo, 2012).

Premessa imprescindibile al raggiungimento di questo obiettivo nella popolazione straniera è che i professionisti della salute operanti sul territorio forniscano un’assistenza culturalmente sensibile e pertanto conoscano:

• le caratteristiche e le dinamiche del fenomeno immigratorio in Italia;
• l’impatto che la cultura ha sul sistema dei bisogni e comportamenti in atto;
• gli elementi della competenza culturale per l’assistenza ostetrica e ginecologica;
• l’approccio assistenziale transculturale e l’organizzazione di nuovi modelli di sostegno e di cura;
• le principali variabili che condizionano l’accesso e la fruibilità ai servizi sanitari.

Il fine auspicabile è quindi la messa in campo di professionisti capaci di riflettere criticamente sul proprio agire professionale e sul rapporto con l’altro riconoscendo e comprendendo le differenze culturali nell’ambito degli stili di vita, della cura del corpo, della contraccezione, dell’interruzione volontaria della gravidanza (IVG), delle mutilazioni genitali femminili (MGF), dell’assistenza in gravidanza, parto e puerperio.

Organizzazione

“Le mani sono e saranno sempre il primo e miglior strumento dell’ostetrica/o, il secondo è l’ascolto, il terzo è la compassione” (Schiatti, 2011).

Tratto particolare dell’assistenza ostetrica è il saper promuovere l’empowerment in funzione dei valori etici, religiosi, culturali e nel rispetto degli stili di vita. L’ostetrica/o pertanto attua interventi personalizzati ed adeguati “rispettando la dignità(6) e la libertà della persona”(7).

Gli interventi dell’Ostetrica/o si strutturano su tre livelli:

• il corpo (i fenomeni fisiopatologici),
• la mente (il mondo emozionale),
• le relazioni (l’ambiente, lo stile di vita, ecc.).

Tali interventi assistenziali inseriti all’interno di un’offerta istituzionale che sia basata sull’appropriatezza, sicurezza e fattibilità organizzativa devono essere seguiti da concreti ed adeguati modelli organizzativi su tutto il territorio.

Oltre all’offerta di consulenze ostetriche, ginecologiche e pediatriche, risulta di fondamentale importanza la creazione di:

• punti d’ascolto con la collaborazione di un mediatore linguistico culturale
  • opuscoli informativi in diverse lingue e correlati di ricca iconografica esplicativa, su temi come:
• modalità d’accesso alle strutture sanitarie
• prevenzione (programmi di screening, contraccezione, vaccinazioni, MGF)
• IVG, sterilità, gravidanza, menopausa
  • incontri di educazione alla salute, di accompagnamento alla nascita (CAN) e alla menopausa (CAM) e gruppi dopo parto con la collaborazione del mediatore linguistico culturale, come momenti di arricchimento personale, condivisione e confronto di diverse culture
• corsi di formazione post-laurea (ECM) per il personale sanitario mirati a:
• perfezionare la conoscenza di almeno una lingua straniera,
• approfondire la conoscenza delle diverse culture,
• migliorare l’approccio assistenziale-comunicativo alla donna straniera;
  • cartelle cliniche adeguate alla raccolta di dati utili all’inquadramento e ad un approccio olistico della persona assistita straniera.

Indicatori assistenziali

Con l’intento di diminuire le diseguaglianze nella salute materna e neonatale in una prospettiva migratoria, l’OMS (2018) propone un framework operativo a supporto dell’equità assistenziale articolato in quattro indicatori:

• outcomes di salute nelle diverse popolazioni
• accesso alle strutture sanitarie
• modalità di offerta dei servizi
• giustizia ed equità delle politiche sanitarie.

Secondo le raccomandazioni OMS (Tabella 1), le principali aree di intervento assistenziale sono da strutturarsi considerando il background di salute della singola donna, l’accessibilità e la qualità dei servizi offerti nonché le politiche sanitarie e il sostegno economico.

Tabella 1
Indicatori assistenziali per il miglioramento dello stato di salute delle donne e dei neonati rifugiati e migranti secondo le principali aree di intervento. Raccomandazioni dell’OMS (2018).

Stato di salute	Offrire iniziative di informazione sanitaria in linguaggio semplice sull’assistenza alla maternità (prenatale e postnatale), includendo i rischi della consanguineità. Proporre seminari, brochure o campagne pubblicitarie con un contenuto socioculturale appropriato che comunichi informazioni sanitarie significative e affidabili in un modo facilmente comprensibile e incoraggi la partecipazione. Considerare il Paese di nascita come un indicatore di rischio piuttosto che considerare la migrazione di per sé come fattore di rischio. Aumentare la consapevolezza degli operatori sanitari circa la maggiore incidenza di alcune malattie in specifici gruppi di popolazione e le relative ripercussioni sulla gravidanza. Adottare un approccio sistematico per identificare lo stato di un migrante durante le cure prenatali e per affrontare i fattori di rischio aumentati associati con adeguati test di screening e cure aggiuntive. Affrontare le problematiche socioeconomiche associate a esiti negativi della gravidanza (stile di vita, disoccupazione, necessità di sostenere le famiglie e povertà), nonché lo stress correlato, attraverso interventi multiprofessionali. Implementare programmi o promuovere politiche a supportare le organizzazioni che accoppiano le donne migranti in attesa con donne di un background simile che hanno già vissuto la nascita nel nuovo paese e sono stabilite nella comunità.
Accessibilità all’assistenza	Rendere l’assistenza prenatale facilmente accessibile per i migranti, indipendentemente dallo stato giuridico. Ogni donna migrante dovrebbe essere informata su dove e quando consultare una clinica prenatale. Sensibilizzazione degli operatori sanitari in merito allo status giuridico e ai diritti dei migranti in particolari gruppi, come rifugiati e richiedenti protezione internazionale Offrire servizi di traduzione professionale nelle strutture sanitarie per tutte le persone che necessitano di supporto.
Qualità dell’assistenza	Rendere i programmi di screening accessibili a tutti. Attuare un modello di assistenza incentrato sul singolo che preveda un approccio strutturato. Offrire una qualità assistenziale indipendente dallo stato migratorio e sensibile alla diversità, quando ciò non interferisce con le prestazioni sanitarie. Considerare un supporto telefonico come un’alternativa economica quando i servizi di interpretazione di persona non sono un’opzione.
Politiche sanitarie e sostegno economico	Fornire supporto e servizi che soddisfino le due politiche generali di equità nella salute e nell’uguaglianza di genere integrando i migranti negli attuali sistemi sanitari con consapevolezza della loro diversità e delle diverse esigenze, senza stigmatizzarli o sottovalutarli. Promuovere decisioni basate esclusivamente sul giudizio clinico professionale. Supportare l’integrazione in tutte le aree della società con politiche rilevanti per la salute materna e neonatale, come l’accesso alla salute, l’antidiscriminazione, l’istruzione, il ricongiungimento familiare e l’agevolazione dell’acquisizione della lingua. Fornire una copertura sanitaria completa per tutte le donne in gravidanza e i loro neonati, indipendentemente dal loro stato migratorio. Promuovere la consulenza contraccettiva postpartum come una strategia economica per migliorare la salute materna e neonatale e ridurre le gravidanze indesiderate.

Risultati assistenziali

Un orientamento dei servizi sanitari a livello nazionale verso una presa in carico attiva, multiprofessionale, equa e culturalmente competente dei bisogni di salute delle donne straniere consentirebbe la prevenzione di complicazioni dovute a pratiche culturali quali le MGF e di modificare le attitudini dei migranti verso la continuazione della pratica nelle generazioni future. Inoltre, consentirebbe una diminuzione delle disuguaglianze tra donne straniere e italiane relative all’incidenza di fattori di rischio in gravidanza, degli esiti di parto e della morbilità materna e neonatale, contribuendo altresì al miglioramento della salute nella popolazione generale.

Valutazione di processo(8) e di esito(9)

La valutazione di esito e di risultato dovrà consistere nel valutare l’efficacia dell’assistenza offerta tramite audit interni rivolti a tutto il personale sanitario della struttura al fine di revisionare, analizzare e ricercare strategie di miglioramento dei servizi e tramite la raccolta di dati statistici che valutino il servizio offerto attraverso la definizione di obiettivi e indicatori di processo (Cartabellotta, 2009).

ASSISTENZA OSTETRICA SUL TERRITORIO

 

Dimissione precoce e protetta: lo stato dell’assistenza al dopo parto in Italia

In Italia, la durata media della degenza ospedaliera dopo il parto si è gradualmente ridotta nel corso del secolo scorso. Da una media infatti di 8-14 giorni di degenza negli anni Cinquanta, ai giorni nostri le neo-mamme lasciano la struttura in cui hanno partorito dopo 3-4 giorni, se il parto è avvenuto per via vaginale o dopo 5 giorni a seguito di taglio cesareo (Brown et al., 2009). Una prima visita post-natale a domicilio a carico di un’ostetrica/o abilitata/o è prevista nelle successive 24 ore dalla dimissione.

L’ostetrica/o è pertanto il professionista sanitario responsabile dell’organizzare e dell’erogazione di un piano di assistenza che sia personalizzato ed adeguato alle esigenze del nuovo nucleo familiare durante le prime sei settimane dopo la nascita (Ministero della Sanità, 2000).

In Piemonte, l’assistenza in puerperio alla diade madre-bambino inizia già durante il ricovero ospedaliero, con controlli clinici specifici, sostegno e promozione dell’allattamento al seno nonché della relazione tra i membri della nuova famiglia. Al momento della dimissione viene raccomandata alla madre una visita di controllo a 30-40 giorni dal parto, mentre il neonato viene preso in carico dal pediatra di libera scelta (PLS) che esegue un primo bilancio di salute entro il quindicesimo giorno di vita. In caso di necessità, la donna può rivolgersi in qualsiasi momento al Consultorio Familiare o Pediatrico più vicino, mentre in condizioni a rischio o in presenza di patologie materne o neonatali follow-up specifici vengono pianificati per il singolo caso clinico.

Da un’indagine condotta a livello nazionale per conto dell’Istituto Superiore di Sanità circa il supporto offerto alle donne in periodo perinatale (Donati, Andreozzi & Grandolfo, 2001), è emersa una carente attività di supporto ed informazione durante i giorni di degenza riguardo la cura del neonato, l’allattamento al seno, la contraccezione postparto e l’esistenza di corsi di riabilitazione del pavimento pelvico. Alcune donne hanno inoltre riferito di non aver ricevuto alcun sostegno psicologico dai professionisti sanitari. In generale, le donne intervistate hanno dichiarato di ritenere che avrebbero potuto tratte beneficio da un’assistenza a domicilio in puerperio.

Nonostante la presenza a livello locale di strutture adibite all’assistenza in puerperio a cui le neo-madri possono rivolgersi in caso di bisogno, i Consultori Familiari appunto, i servizi esistenti risultano spesso non attivi o difficili da raggiungere. Manca pertanto un’offerta proattiva, strutturata, omogenea e capillare dei servizi sul territorio.

Al fine di garantire una continuità di cura per la madre e il neonato, riducendo al contempo i rischi derivanti da una dimissione precoce, che rischia di essere affrettata se guidata solo da motivazioni economiche; l’implementazione di un’assistenza ostetrica in puerperio a domicilio risulta essere di grande importanza nell’attuale realtà italiana come risultato di una efficiente collaborazione ospedaliera-territoriale.

A chi è rivolto

Un servizio di assistenza in puerperio a domicilio è rivolto a tutte le donne e i neonati nei primi 40 giorni dalla nascita il cui stato di salute non richiede un’assistenza specialistica presso strutture sanitarie.

Regolamentazione del servizio

A livello nazionale e locale, l’assistenza domiciliare è stata definita e legittimata attraverso l’emanazione di decreti, normative e piani di collaborazione tra ospedale e territorio con l’obiettivo di ottimizzare l’assistenza alla donna, alla famiglia e al neonato e di ridurre la spesa pubblica. Queste normative delineano l’assistenza domiciliare dal 1998 con il Progetto Obiettivo Materno Infantile (POMI) e aggiornate nel 2007 con il Piano Socio-Sanitario Regionale.

Progetto Obiettivo Materno Infantile

Il POMI(1) (Ministero della Sanità, 2000) ha tra i suoi principali obiettivi l’assistenza al puerperio e l’attivazione di progetti di assistenza domiciliare, con lo scopo di sostenere le fasce socialmente più deboli, la promozione dell’allattamento al seno ed un migliore inserimento del nuovo nato nel nucleo familiare.

Altro punto fondamentale del POMI è la dimissione protetta e precoce, attraverso l’attivazione della rete sanitaria ospedaliera-territoriale per il rientro a domicilio della madre e del neonato, con particolare riferimento alle dimissioni antecedenti le 48 ore dal parto. Infine, ribadisce che nel rispetto del principio della continuità assistenziale ed in presenza di effettive possibilità di cure domiciliari da parte dei servizi territoriali deve essere attivata un’offerta di assistenza ostetrica e pediatrica a domicilio almeno nel corso della prima settimana di vita, soprattutto in caso di dimissione precoce. Deve essere tenuta in considerazione l’esigenza di tutela della salute fisica e psichica di madre e neonato e delle esigenze relazionali ed organizzative del nucleo familiare, in particolar modo in presenza di soggetti «a rischio» sociale o socio-sanitario (extracomunitarie, nomadi, ecc.) rispetto i quali deve essere prevista una presa in carico complessiva, di concerto con i servizi sociali.

Accordo Stato-Regioni e province autonome di Trento e Bolzano

Il documento “Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo”(2) prevede tra i servizi del percorso nascita l’erogazione di informazioni sulla rete sanitaria ospedaliera-territoriale e sociale per il rientro a domicilio della madre e del neonato atte a favorire le dimissioni protette, il sostegno dell’allattamento al seno ed il supporto psicologico. Inoltre, sulla base della programmazione regionale, un’integrazione dei servizi tra ospedale e territorio è promossa per favorire dimissioni protette delle puerpere e dei neonati garantendo una continuità assistenziale attraverso la realizzazione di reti dedicate al tema materno-infantile.

Piano Socio-Sanitario Regionale 2012-2015: Piemonte

Passando ad analizzare livelli più vicini al territorio in cui lavoriamo possiamo citare il Piano socio sanitario regionale 2012-2015 (Regione Piemonte, 2012). L’attuale percorso nascita in Piemonte(3) prevede l’avvio dell’assistenza puerperale durante il ricovero ospedaliero, con controlli clinici specifici per madre e neonato, sostegno e promozione dell’allattamento al seno e della relazione tra i membri della nuova famiglia (Regione Piemonte, 2009; Sainz Bueno et al., 2005).

Aziende Sanitarie Locali

La legislazione nazionale (Accordo Conferenza Stato–Regioni, 2001) è chiara nel definire di competenza delle ASL(4) l’erogazione di assistenza domiciliare e di programmi, attività e prestazioni di particolare caratterizzazione specialistica prevalentemente, o esclusivamente, territoriali. Per favorire il collegamento con le ASL e le attività di continuità assistenziale affidate ai distretti, nei presidi ospedalieri viene individuata una funzione relativa alla responsabilità della continuità assistenziale che afferisce alle competenze della direzione sanitaria di ciascun presidio ospedaliero, con particolare riferimento alla gestione delle dimissioni.

Obiettivi

Nel rispetto del principio della continuità assistenziale ed in presenza di effettive possibilità di cure domiciliari da parte dei servizi territoriali, il POMI afferma che un’offerta di assistenza ostetrica e pediatrica a domicilio deve essere attivata almeno nel corso della prima settimana di vita, soprattutto in caso di dimissione precoce. Deve essere inoltre tenuta in considerazione l’esigenza di tutela della salute fisica e psichica di madre e neonato e delle esigenze relazionali ed organizzative del nucleo familiare, soprattutto in presenza di soggetti “a rischio” sociale o socio-sanitario rispetto i quali deve essere prevista una presa in carico complessiva, di concerto con i servizi sociali.

Un’appropriata assistenza in puerperio è essenziale nella vita di donne e neonati, poiché il puerperio è un periodo in cui avvengono grandi cambiamenti in grado di influenzare il benessere della diade madre-neonato (OMS, 2013).

Nel promuovere la salute e il benessere del nuovo nucleo familiare, garantendone altresì la massima sicurezza possibile, obiettivi specifici di un’assistenza a domicilio divengono:

• Il sostegno, l’accompagnamento e l’incoraggiamento delle competenze della coppia all’interno del nuovo ruolo genitoriale
• Il favorire l’instaurarsi e la crescita del legame genitori-neonato
• La promozione di azioni a tutela del benessere salute perinatale e infantile (Guana et al., 2011)
• L’attuazione di misure di profilassi e prevenzione delle complicanze puerperali
• L’individuazione di fattori di rischio o condizioni che necessitino il coinvolgimento di altre figure professionali.

Organizzazione

Un’assistenza a domicilio permette di dedicare tempo ed attenzione a temi psico-sociali che durante la degenza ospedaliera possono risultare più difficoltosi da affrontare.

Impiegare le competenze dell’ostetrica/o territoriale per i servizi rivolti alla sorveglianza clinica, al sostegno e alla promozione della salute della madre, del neonato e della famiglia permetterebbe di ridurre il carico di lavoro del personale ospedaliero che potrebbe quindi dedicarsi alle donne che necessitano di un maggior supporto (Petrou et al., 2004). Inoltre, entrando nell’ambiente in cui vive la famiglia, l’ostetrica/o in quanto professionista che ha le competenze e le capacità per fornire un’assistenza personalizzata, delicata ma soprattutto globale alla donna e alla coppia, avrebbe la possibilità di rilevare eventuali segnali o fattori di rischio che richiedono l’intervento di altri professionisti.

L’Ostetrica/o, parte integrante di un gruppo multiprofessionale, dovrà creare un piano assistenziale integrato e condiviso per un follow-up domiciliare di madre e bambino nei giorni successivi alla dimissione, caratterizzato dalla personalizzazione e dalla continuità degli interventi, in cui si tenga conto degli orientamenti e delle preferenze della donna.

Le specifiche aree tematiche da trattare insieme alla donna per fornire una continuità assistenziale a domicilio dovrebbero includere:

• sicurezza della dimissione precoce, in quanto protetta;
• programmazione delle visite domiciliari (durata e contenuto);
• competenze dell’ostetrica/o nell’assistenza al puerperio e al neonato fisiologico (bilanci di salute).

Indicatori assistenziali

Con l’intento di promuovere un’efficace implementazione dei servizi materni e neonatali e di assistere i professionisti coinvolti nell’erogazione dell’assistenza a donne e neonati dopo la nascita, l’OMS (2013) raccomanda almeno quattro controlli nelle prime sei settimane dopo il parto, siano essi a domicilio o in strutture sanitarie locali.

Secondo le linee guida sull’assistenza postnatale, a seguito di un parto non complicato, la madre e il neonato in buona salute dovrebbero ricevere assistenza per almeno 24 ore nella struttura sanitaria in cui è avvenuto il parto (OMS, 2013). Dopo la dimissione, i controlli raccomandati dovrebbero essere svolti tra le 48 e le 72 ore post-parto, tra 7 e 14 giorni dopo la nascita e nella sesta settimana post-parto (OMS, 2013).

Affinchè una dimissione precoce sia anche efficace, e quindi protetta, non devono mancare:

• criteri ben definiti di inclusione della diade madre-bambino;
• programmi di educazione sulla dimissione precoce svolti in gravidanza e/o in ospedale prima della dimissione;
• assistenza domiciliare in puerperio (Aune, Dahlberg & Ingebrigtsen, 2012; Dan Jorg Wagner & Clemensen, 2014; Nilssn et al., 2015).

Risultati assistenziali

L’assistenza in puerperio a domicilio è associata a migliori outcomes di salute sia per la madre che per il neonato insieme ad un eventuale un aumento della soddisfazione materna (OMS, 2013).

Salute di madre e neonato

Dagli studi presenti in letteratura emerge che l’assistenza domiciliare dopo il parto riduce il ricorso ai servizi ospedalieri, riducendo gli accessi al PS (Waldenström, Sundelin & Lindmark, 1987; Petrou et al., 2004) e le riammissioni per madri e neonati. Nei neonati si è notato inoltre una riduzione degli accessi al PS per ittero e disidratazione nei primi giorni di vita del neonato (Vendittelli & Boulvain, 1987; Sainz Bueno et al., 2004; Paul et al., 2004) mentre in termini di morbilità materna e neonatale non sono state rilevate differenze statisticamente significative (Waldenström, Sundelin & Lindmark,1987; Boulvain et al., 2004).

Negli studi in cui la riammissione in ospedale in seguito a dimissione precoce è risultata aumentata, è stata rilevata l’assenza di un’assistenza in puerperio a domicilio (Gupta et al., 2006; Lutfi, Al-Rifai & Al-Ansari, 2013; Dan Jorg, Wagner & Clemensen, 2014; Batu, Yeni & Teksam, 2015).

Soddisfazione materna e depressione post-partum

Le donne dimesse precocemente sono ugualmente o più soddisfatte dell’assistenza ricevuta ma riferiscono maggiore sicurezza nella gestione del neonato e miglior adattamento al puerperio nei casi in cui ricevano un’assistenza a domicilio (Lock & Gibb, 2003; Askelsdottir et al., 2013). Alcuni studi hanno rilevato una diminuzione dei casi di ansia e di rischio di depressione post-partum a sei settimane dal parto in donne che hanno beneficiato di un servizio domiciliare, altri invece non hanno evidenziato differenze statisticamente significative (Johansson, Aarts & Dar, 2010).

Allattamento

In caso di assistenza in puerperio a domicilio, le donne riferiscono di riscontrare meno problemi riguardo l’allattamento. La durata dell’allattamento esclusivo al seno risulta essere maggiore, con un aumento nel numero di neonati allattati al seno da uno a tre mesi e oltre ed un minor ricorso a supplementazioni con latte artificiale nei primi giorni di vita (Askelsdottir et al., 2013).

I costi/benefici

Una dimissione protetta e precoce permette un maggior turn-over dei posti letto ed è significativamente meno costosa rispetto ad una degenza più lunga, pur includendo nell’analisi i costi dell’assistenza domiciliare (Brown et al., 2009). Inoltre, il risparmio economico diviene più marcato se si considera la riduzione del numero dei casi di riammissione ospedaliera e di accessi al PS.

Valutazione di processo(5) e di esito(6)

La valutazione di esito o di risultato dovrà consistere nel valutare l’efficacia dell’assistenza al puerperio e al dopo parto con la raccolta di dati statistici che valutino il servizio offerto attraverso la definizione di obiettivi e indicatori di processo (Cartabellotta, 2009).