Chapitre 11 – Choisir le lieu de naissance

Il est donc important de différencier le type d’accompagnement à l’accouchement en fonction du risque obstétrical, afin qu’il soit toujours approprié. Tout comme pendant la grossesse, où le suivi varie selon le risque de pathologies ou de complications et selon l’état de santé de la femme et du fœtus, l’assistance à l’accouchement doit être ni excessive ni insuffisante. Le risque est toutefois un paramètre dynamique, susceptible d’évoluer dans le temps, et doit être surveillé en permanence par les professionnels de santé. Lorsque l’accouchement est physiologique, il peut avoir lieu avec la seule assistance d’une sage-femme, avec des résultats maternels et néonataux identiques à ceux d’un accouchement assisté par un médecin spécialiste, mais avec moins d’interventions invasives — telles que la césarienne et l’épisiotomie — et une plus grande satisfaction de la femme, qui, grâce au soutien de la sage-femme, a le sentiment de garder le contrôle de la situation et renforce sa confiance dans ses compétences maternelles.

Accoucher aujourd’hui avec une prise en charge autonome par une sage-femme n’est pas encore possible partout, mais seulement dans quelques dizaines de services de maternité ayant mis en place des protocoles spécifiques. Dans ces services, la présence d’un médecin spécialiste est toujours garantie, mais celui-ci n’intervient que si la sage-femme l’alerte en cas de complication nécessitant son intervention.

Il existe également des centres de naissance gérés de manière autonome par des sages-femmes, situés à l’intérieur des hôpitaux mais indépendants du service de maternité, comme ceux de l’hôpital San Martino de Gênes, de l’hôpital Sant’Anna de Turin, de l’hôpital Careggi de Florence et des Spedali Civili de Brescia. Ils restent encore peu nombreux dans notre pays.

Il existe par ailleurs des structures extra-hospitalières à gestion obstétricale, les maisons de naissance, à partir desquelles la parturiente peut être rapidement transférée à l’hôpital en cas de besoin.
Enfin, il y a l’option de l’accouchement à domicile, assisté par des sages-femmes expérimentées, possible uniquement à condition de disposer d’un lien rapide avec l’hôpital le plus proche. À l’exception de quelques rares cas où l’hôpital propose un service d’assistance à domicile, l’accouchement à domicile en Italie est aujourd’hui assuré exclusivement par des sages-femmes libérales, en grande partie adhérentes à l’Association Nationale Culturelle des Sages-Femmes pour l’Accouchement à Domicile et en Maison de Naissance. À condition qu’elles soient soigneusement sélectionnées, motivées et soutenues par du personnel expérimenté, les femmes qui planifient un accouchement à domicile ou en maison de naissance présentent des résultats de santé équivalents à ceux des femmes accouchant à l’hôpital (28).

Jusqu’ici, il a été question de physiologie. In En présence de facteurs de risque susceptibles de faire évoluer le travail et l’accouchement vers une situation pathologique — tels que l’âge maternel avancé, l’obésité ou une grossesse gémellaire — l’assistance d’un gynécologue est nécessaire et le lieu le plus approprié pour la naissance est le service de maternité d’un hôpital réalisant au moins 500 accouchements par an, ou mieux encore 1 000, afin de garantir l’expérience du personnel dans la prise en charge de complications même moins fréquentes.

Si la grossesse est pathologique — par exemple en cas de diabète gestationnel diagnostiqué chez la future maman ou de retard de croissance du fœtus — il est nécessaire de s’adresser à un grand hôpital, où exercent des professionnels de toutes les spécialités capables de collaborer en cas de besoin, et de bénéficier de la prise en charge d’un gynécologue spécialisé en médecine materno-fœtale.

Selon les dernières données du Ministère de la Santé, 89,2 % des accouchements ont eu lieu dans des hôpitaux publics ou accrédités, 10,5 % dans des cliniques privées et 0,1 % dans d’autres lieux. 63,9 % des mères ont choisi une structure réalisant plus de 1 000 accouchements par an, tandis que 5,8 % ont accouché dans une structure réalisant moins de 500 accouchements par an.

Comme pour tous les autres aspects liés à la santé reproductive et à la grossesse, le choix du lieu et des modalités de l’accompagnement à l’accouchement revient à la femme, qui doit pouvoir prendre une décision éclairée et consciente, en fonction de ses besoins et de ses préférences. Pour cette raison, il est important que, pendant la grossesse, la future maman s’informe sur les différentes options disponibles et sur les structures présentes sur son territoire, en les visitant personnellement ou en les contactant par téléphone afin de connaître les protocoles appliqués et les résultats de santé. L’accompagnement continu « une pour une » par une sage-femme est-il prévu ? La présence du partenaire ou d’une autre personne de confiance est-elle autorisée pendant le travail et l’accouchement? Quel est le taux de césariennes? De recours à la ventouse? À l’épisiotomie? Le contact peau à peau entre la mère et l’enfant est-il autorisé immédiatement après la naissance?

Un autre aspect important à prendre en compte, en cas de problèmes fœtaux ou de naissance prématurée, est la présence dans l’hôpital d’une Unité de Soins Intensifs Néonatals, essentielle dans certains cas pour la survie et la qualité de vie du nouveau-né, par exemple lorsque l’enfant naît extrêmement prématuré ou très prématuré, c’est-à-dire entre la 22e et la 31e semaine de grossesse. Au niveau national, selon les données de 2016, 173 unités de soins intensifs néonatals sont actives, dont 104 dans des hôpitaux réalisant plus de 1 000 accouchements par an, les autres dans des établissements en assurant entre 500 et 800 par an.

Enfin, il faut savoir que, dans les centres de naissance gérés de manière autonome par des sages-femmes, l’analgésie pharmacologique pendant le travail et l’accouchement n’est généralement pas proposée. Les femmes souhaitant bénéficier d’une péridurale doivent donc se renseigner à l’avance. Bien que l’analgésie péridurale ait été incluse depuis longtemps dans les Livelli Essenziali di Assistenza parmi les prestations devant être garanties à toutes les futures mamans qui en font la demande, dans la pratique, tous les lieux de naissance en Italie ne sont pas en mesure de l’offrir, car cela nécessite la présence d’une équipe d’anesthésie dédiée 24 heures sur 24. Selon la dernière enquête de 2017 du Programme National d’Évaluation des Résultats du Ministère de la Santé, seules 176 structures sur les 500 recensées (publiques et privées) proposent une analgésie péridurale pendant le travail 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.