Chapitre 6 – Le programme des examens et des contrôles

Dans la grande majorité des cas, attendre un enfant est un événement physiologique, qui traduit un état de santé et non de maladie. Il est important que toutes les futures mamans puissent aborder la période de la grossesse avec cette conscience et, par conséquent, avec sérénité. Les données recueillies par l’Institut Supérieur de la Santé sont claires : 67,3 % des mères ne présentent aucune complication pendant la grossesse et l’accouchement, 18,5 % rencontrent des problèmes mineurs, souvent des troubles ne nécessitant pas d’intervention médicale, et seulement 14,2 % signalent des complications graves, nécessitant un alitement ou une hospitalisation.

Les examens et contrôles périodiques recommandés au cours des neuf mois ont précisément pour objectif de vérifier que tout se déroule correctement, de rassurer la mère et de mettre en évidence d’éventuels facteurs de risque sur lesquels intervenir précocement, tout en limitant le stress maternel. Réaliser davantage d’examens que ceux prévus par le Ministère de la Santé, s’ils ne sont pas justifiés par des indications spécifiques, ne garantit ni de meilleurs résultats ni une meilleure protection de la grossesse. Au contraire, cela peut générer chez la future maman de l’insécurité et de la peur, soit exactement l’opposé de ce que l’on entend par promotion de la santé.

Quels sont donc les actes de suivi appropriés pour évaluer le déroulement de la grossesse, l’état de santé de la future maman, la croissance et le bien-être du fœtus ? Ce sont ceux décrits dans les lignes directrices de l’ISS et proposés gratuitement par le service public de santé de toutes les Régions dans le cadre des LEA – Livelli Essenziali di Assistenza (21).
Au début de la grossesse, de préférence avant la 13e semaine, le système de santé propose à la future maman certains examens sanguins destinés à déterminer si elle est immunisée ou susceptible de contracter des infections potentiellement dangereuses pour son enfant. En cas de susceptibilité, elle pourra mettre en place des mesures utiles pour réduire le risque d’infection. Voici lesquels, à quoi ils servent et quand ils doivent être réalisés..

Le rubeotest permet d’identifier la susceptibilité à la rubéole, qui peut provoquer pendant la grossesse des fausses couches ou des anomalies congénitales. L’idéal serait de réaliser ce test avant de chercher à concevoir, afin que la future maman ait le temps de se faire vacciner si elle n’est pas immunisée. Après la conception, la vaccination contre la rubéole est contre-indiquée et, en cas de susceptibilité, la seule mesure possible est d’éviter les contacts avec des personnes infectées. Si la femme enceinte n’est pas immunisée, le rubeotest lui est proposé une seconde fois entre la 15e et la 17e semaine afin de diagnostiquer une éventuelle infection contractée pendant la grossesse sous forme asymptomatique ou avec des symptômes légers. Après la 17e semaine, il n’est plus utile de répéter le test, car même si la femme contractait la rubéole et la transmettait au fœtus, le risque de lésions serait très faible.

Le toxotest sert à déterminer l’immunité ou la susceptibilité à la toxoplasmose, une infection pouvant être contractée par la consommation de viande crue ou insuffisamment cuite ou par contact avec des excréments de chat. Pendant la grossesse, elle peut provoquer des malformations fœtales. Il n’existe pas de vaccin contre la toxoplasmose et, en cas de susceptibilité avérée, les mesures les plus efficaces consistent à éviter la viande crue ou peu cuite, à laver soigneusement fruits et légumes avant consommation et à éviter tout contact avec la litière du chat ou la terre du jardin fréquentée par l’animal. Chez les femmes non immunisées, le test est répété toutes les 4 à 6 semaines afin de diagnostiquer une éventuelle infection contractée pendant la grossesse. En cas d’infection, un traitement médicamenteux rapide est mis en place.

Le test VIH permet de diagnostiquer une infection en cours et est proposé avant la conception, au début de la grossesse et à nouveau après la 33e semaine, en vue de l’accouchement, afin de mettre en œuvre, en cas de positivité, toutes les mesures nécessaires pour éviter la transmission au bébé.

Le test de dépistage du Treponema pallidum, responsable de la syphilis, est également proposé en début de grossesse et après la 33e semaine. Cette infection sexuellement transmissible peut être transmise au fœtus par le placenta ou lors de l’accouchement. En cas de diagnostic positif, elle peut être traitée efficacement et rapidement par un antibiotique compatible avec la grossesse.

Le test de dépistage de l’hépatite C est proposé avant la 13e semaine, car l’infection peut être transmise par voie placentaire, bien que cela soit peu fréquent. Le dépistage de l’hépatite B, en revanche, est proposé après la 33e semaine, car la transmission peut se produire lors du passage de l’enfant dans le canal de naissance. En cas de résultat positif, le nouveau-né doit recevoir dans les 24 heures suivant la naissance une dose de vaccin contre l’hépatite B ainsi qu’une dose d’immunoglobulines spécifiques.

Trois autres tests de dépistage d’infections potentiellement dangereuses pendant la grossesse sont réalisés par prélèvement vaginal et non par prise de sang. Avant la 13e semaine, sont prévus les tests pour Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae. Toutes deux se traitent par antibiothérapie et, si elles ne sont pas diagnostiquées à temps, peuvent entraîner une fausse couche ou un accouchement prématuré. Après la 33e semaine, est proposé le prélèvement pour le dépistage du streptocoque bêta-hémolytique du groupe B, qui peut infecter le bébé lors de son passage dans le canal de naissance. Là encore, un traitement antibiotique est prévu.

Un examen sanguin recommandé pour évaluer l’état de santé de la future maman est la numération formule sanguine (NFS), réalisée en début de grossesse puis à 28 et 33 semaines. Elle mesure la concentration des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes et sert principalement à diagnostiquer une éventuelle anémie à corriger par une supplémentation en fer.

Le dosage de la glycémie, qui mesure la concentration de sucre dans le sang, est prévu en début de grossesse afin de détecter un éventuel diabète préexistant non diagnostiqué.

Pour diagnostiquer un diabète gestationnel, on utilise le test de l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), proposé aux femmes enceintes présentant certains facteurs de risque : obésité ou surpoids important, diabète lors de grossesses précédentes. Le test consiste à mesurer la glycémie à jeun, puis après l’ingestion d’une solution contenant 75 g de glucose. La glycémie est ensuite mesurée après une heure et après deux heures afin d’évaluer la capacité de l’organisme à métaboliser le sucre. Cet examen est proposé deux fois : entre la 14e et la 17e semaine, puis entre la 24e et la 27e semaine.
Un examen des urines est également proposé en début de grossesse, à la 24e semaine et après la 33e semaine, afin d’évaluer différents paramètres de santé de la future maman et de diagnostiquer d’éventuelles infections urinaires.

Le test de Coombs indirect, réalisé en début de grossesse puis à nouveau à 28 semaines, permet de détecter dans le sang maternel la présence éventuelle d’anticorps susceptibles d’attaquer et de détruire les globules rouges du fœtus, provoquant une maladie hémolytique appelée érythroblastose fœtale. Les personnes ayant un groupe sanguin Rh positif possèdent à la surface de leurs globules rouges une molécule appelée antigène D, reconnue comme appartenant à l’organisme. Les personnes Rh négatif ne possèdent pas cet antigène et leur système immunitaire peut le reconnaître comme étranger. Lors d’un premier contact avec du sang Rh positif, le système immunitaire se sensibilise ; lors d’un second contact, il produit des anticorps capables de détruire les globules rouges porteurs de l’antigène D.
Si une femme Rh négatif attend un enfant Rh positif, une sensibilisation peut survenir en cas de contact sanguin, notamment lors de l’accouchement, d’examens invasifs comme la biopsie de villosités choriales ou l’amniocentèse, ou en cas de menace de fausse couche avec saignement. Les anticorps produits peuvent traverser le placenta et attaquer les globules rouges du fœtus. Le test est également proposé aux femmes Rh positif, car d’autres antigènes, en plus de l’antigène D, peuvent déclencher une réponse immunitaire. Même si ces formes de maladie hémolytique sont généralement bénignes, elles doivent être identifiées et surveillées.

Outre les examens de laboratoire, au moins huit consultations avec le professionnel de santé qui suit la future maman — sage-femme ou gynécologue — sont recommandées pendant la grossesse. Ce sont des rendez-vous importants, auxquels il est préférable, si possible, de se rendre en couple, car ils offrent l’occasion d’échanger, d’exprimer ses doutes, de demander des conseils, de mesurer le poids et la tension artérielle de la mère et, si nécessaire, de réaliser un examen obstétrical. Le professionnel peut disposer d’un échographe au cabinet, permettant une évaluation rapide et générale de l’état de santé du fœtus.

Les deux échographies les plus précises — et les plus attendues par les parents — sont celles recommandées et prises en charge dans le cadre des LEA : la première, à réaliser au cours du premier trimestre, sert à dater précisément la grossesse, à déterminer le nombre d’embryons et à vérifier leur implantation correcte dans l’utérus. La seconde, dite échographie morphologique du deuxième trimestre, permet de contrôler la croissance des structures anatomiques et le développement des organes.
Une troisième échographie, autrefois proposée entre la 30e et la 32e semaine, n’est aujourd’hui prise en charge gratuitement qu’en présence d’un risque de pathologie maternelle ou fœtale. Lorsque tout se déroule normalement, il est donc préférable d’éviter des examens supplémentaires inutiles et, par conséquent, inappropriés.